困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
困难气道管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通吴新民高学（执笔人）鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困
难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 （3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
小儿麻醉的气道管理 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道； 2. 舌相对大，喉相对小，位置高； 3. 会厌短，常呈Ω形或U形； 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处； 5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm； 6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状； 7. 头大，颈短； 8. 氧耗增加和氧储蓄低； 9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降； 10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻； 11.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况； Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈； Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点： ①正确放置面罩： ②手法： 3. 面罩通气时的监测 —监测呼吸音或呼吸运动 —监测P ET CO2波形 —监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用： —小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。 注意点： 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度；
选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙垫（大、小） 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. P ET CO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 ①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 ②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全，拔出的牙齿在术后归还给家长。 ③在婴幼儿和儿童
麻醉困难气道的紧急处理继续教育 1.关于面罩通气，以下哪个说法是错误的？ A.根据通气的难易程度将面罩通气分为四级 B.1-2级可获得良好通气，3-4级为困难面罩通气 C.1-2级是通过手握气囊阻力、胸腹起伏这两项指标来确定的 D.3-4级是以SPO2是否≥90%来确定 2.关于Mallampati试验，下列说法错误的是哪个？ A.Ⅰ级只能看到硬腭 B.Ⅱ级可见咽峡弓、软腭 C.Ⅲ级只能看到软腭 D.Ⅳ级只能看到硬腭 3.以下关于气道的说法，哪项是错误的？ A.根据麻醉前气道评估情况，将气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道 B.已预料的困难气道分为明确的困难气道和可疑困难气道
C.气道也可以分为非紧急气道和紧急气道 D.面罩通气困难不一定是困难气道 4.关于产科全麻，说法正确的是？ A.产科全麻最严重的问题是全麻药物对新生儿的抑制作用 B.产科全麻最严重的问题是气管插管造成的血流动力学波动 C.产科全麻最严重的问题是全麻药物对子宫收缩的抑制作用导致出血增多 D.产科全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸 5.2014《指南》中就以下内容做出强调或创新，其中不包括哪一项？( ) A.将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道 B.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻 C.强调M氏分级作为建立气道方法的依据 D.放宽紧急气道的定义 6.人工呼吸的要点没有( ) A、快速吹气以达到效果 B、捏紧患者的鼻子 C、确保胸廓有起伏
精品文档 D、吹气时仍要打开气道 7 打开气道的方法不包括( ) A、压额举颌法 B、压额抬颏法 C、双手托颌法 D、双手抬颏法 8.下列哪种情况禁用鼻咽通气道( ) A、鼻孔粗大 B、凝血机制障碍 C、颅底骨折 D、鼻咽腔感染 E 鼻中隔偏曲
困难气道处理快捷指南（2012） 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：田鸣左明章邓晓明高学 专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） 1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）
1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。 2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表2。
气道异物取出术麻醉专家共识（2017） 左云霞，春，金柱，天佐（负责人/共同执笔人），文献（共同执笔人），丽伟，梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），旭，诗海，溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌 一、定义 所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留，都可以称之为气道异物（airway foreign body）。异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按其所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) ；③声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。 此外，按照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等[1-4]。按异物来源可分为源性和外源性异物，患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐物及干痂等为源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物。医源性异物是指在医院实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成的气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。
二、流行病学 临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。气道异物多见于3岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，农村儿童发病率高于城市儿童[1-4]。80%以上的气道异物位于一侧支气管，少数位于声门下及主气道，极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，但也有文献报道左右两侧支气管异物的发生率相似[5]。气道异物是导致4岁以下儿童意外死亡的主要原因，国报道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美国报道的入院后死亡率为3.4%[7]。 三、病理生理学 异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不或肺气肿。异物存留会导致不同的阀门效应[8]，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺气体吸收导致阻塞性肺不（图1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等。 四、诊断 1. 病史、症状和体征
小儿麻醉的气道管理 温州医学院附二院连庆泉 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道； 2. 舌相对大，喉相对小，位置高； 3. 会厌短，常呈Ω形或U形； 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处； 5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm； 6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状； 7. 头大，颈短； 8. 氧耗增加和氧储蓄低； 9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降； 10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻； 11.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况； Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；
Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点： ①正确放置面罩： ②手法： 3. 面罩通气时的监测 —监测呼吸音或呼吸运动 —监测P ET CO2波形 —监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用： —小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。
注意点： 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度； 选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙垫（大、小） 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. P ET CO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 ①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 ②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉
麻醉学教学大纲 麻醉学教学大纲 一、前言二、理论内容和要求第一章麻醉学绪论 【目的要求】 1、掌握麻醉学的基本概念；临床麻醉学、危重病医学和疼痛诊疗学的基本概念和基本任务。 2、了解麻醉学的课程特点、临床麻醉学、危重病医学、疼痛诊疗学的基本任务。【教学内容】 重点介绍麻醉学的基本任务及麻醉学的课程特点。 第二章麻醉前病情评估与准备 【目的要求】 1、熟悉麻醉前病情评估与准备的目的及麻醉前检查的基本内容。 2、掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）；麻醉前准备；特殊病情的麻醉前病情评估与准备；麻醉前用药的目的及常用药物。 3、熟悉麻醉方案制定的原则。 4、了解麻醉器械和麻醉药品的准备。【教学内容】 重点介绍麻醉前病情评估的内容及麻醉前检诊的基本内容和病情估计的ASA分类法。介绍各器官系统的检诊（呼吸系统、必血管系统、肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、
水和电解质）。重点介绍麻醉前用药的目的及常用的药物。介绍麻醉方案制定的原则。一般介绍麻醉器械和麻醉药品的准备。 第三章神经干（丛）阻滞麻醉 【目的要求】 1、掌握神经干（丛）阻滞的基本概念。熟悉神经干（丛）阻滞麻醉的适应证、禁忌证及注意事项。 2、熟悉颈丛神经阻滞的适应证、常用局麻药及其主要并发症。 3、熟悉臂丛神经阻滞常用入路及其适应证和并发症。 4、熟悉坐骨神经阻滞的阻滞方法和适应症。【教学内容】重点介绍神经干（丛）阻滞麻醉的基本概念、适应证、禁忌证、注意事项及常用局麻醉药。介绍颈丛神经阻滞的适应证、常用局麻药及主要并发症。介绍臂丛神经阻滞常用入路的适应证及各自的优缺点。一般介绍坐骨神经阻滞的方法及适应证。 第四章椎管内阻滞麻醉 【目的要求】 1、熟悉椎管内麻醉的基本概念。 2、熟悉椎管内解剖与麻醉生理。 3、掌握蛛网膜下隙阻滞的适应证和禁忌证；熟悉脊髓麻醉的操作方法，掌握脊髓麻醉平面的检查与调节；熟悉脊髓麻醉常用药物及其麻醉管理；掌握脊髓麻醉常见并发症及其处理。
学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具
ASA更新困难气道管理临床指南 困难气道管理临床指南 关键字:ASA,临床指南,困难气道管理 美国麻醉医师学会(ASA)工作组近期更新了2003年发布的“困难气道管理” 临床指南，相关内容于2013年1月发表在《麻醉学》(Anesthesiology)杂志上。此次发布的指南重点关注麻醉管理和气管插管中遇到的困难气道管理问题。建议的一些方面涉及其他临床领域。与现存指南的不同之处在于，更新后的证据来自于最近科学文献、专家顾问最新调查和ASA成员随机选择发现，能更好的为麻醉医师进行困难气道管理提供指导。该困难气道管理的临床指南具体包括: 气道评估 只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者既往气道情况进行评估。气道评估的目的，旨在发现内科、外科和麻醉方面提示的可能存在困难气道的因素。如果及时查看既往麻醉记录，或许会获得关于气道管理的有用信息。 只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者进行气道检查。气道检查的目的，旨在发现可能提示存在困难气道的特征。 需对多种气道特征进行评估。 一些患者依提示进行附加评估，以判断预期困难气道的可能性或性质。气道评估和气道检查的发现有利于指导具体诊断检查和会诊的选择。 困难气道管理的基础准备 至少需要一个可以随时应用的便携式储存装置，内含气道管理的特殊设备。 如果为已知或可疑困难气道，建议进行以下各步操作: 与困难气道管理有关的特殊风险和操作需告知患者(或家属)。
至少确定一名额外的助手，以便在困难气道管理中随时参与协助。 开始困难气道管理前给予面罩预吸氧。不合作或儿童患者有阻碍预吸氧的可 能。困难气道管理的全程，应积极寻找补充供氧的机会。 补充供氧的方法包括(但不局限于):鼻导管给氧，喉面罩导气管给氧，吹入法 给氧;气管拔除后口罩给氧，鼻导管给氧。 困难气道插管方案 麻醉医师应预先制定困难气道插管方案。 困难气道插管方案将部分依据预期手术患者的情况和麻醉医师的偏好和技术水平。困难气道建议插管方案包括: 对单纯或合并出现的6个基本问题的预期临床影响和可能性进行评估:? 患者 不合作或不同意，? 面罩通气困难，? 声门上气道处插管困难，? 喉镜检查困难，? 气管插管困难，? 进入气道困难。 相关临床价值的考虑和4项基本管理选择的可行性:? 清醒插管与全身麻醉诱 导后插管，? 初始插管使用无创技术与有创技术(如，气管插管和经皮气道切开)，? 影像辅助喉镜检查作为初始插管方法，? 自发性通气的保留与消失。 确认首选或优选方法:? 清醒插管，? 患者能充分通气但气管插管困难，? 生 命垂危患者不能进行通气或气管插管。 如果首选方法失败或不可行，确定可用的备选方法。 困难气道管理时，不合作或儿童患者插管方法的选择会受到限制，涉及清醒气 管插管的患者尤为如此。 不合作或儿童患者气道管理时，需采用合作患者主要方法之外的方法(如，全 身麻醉诱导后尝试插管)。
困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带
麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。 一、常见紧急困难气道的情况 1 反复插管后导致的不能通气、不能插管 2 各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔 大出血 3 上呼吸道大量出血 4 患者大量反流 5 颌面部、头颈的严重外伤 6 喉头巨大肿瘤 7 气道严重水肿 8 气道异物 9 气道狭窄或外伤导致气道中断 10 咽喉部蜂窝组织炎 11 颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫 二、紧急困难气道的处理流程 思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。 A：寻求帮助（Ask for help） 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing） 在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。 S:这个S包含三个含义。 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，
麻醉困难气道得紧急处理继续教育 1、关于面罩通气，以下哪个说法就是错误得？ A、根据通气得难易程度将面罩通气分为四级 B、1-2级可获得良好通气，3-4级为困难面罩通气 C、1-2级就是通过手握气囊阻力、胸腹起伏这两项指标来确定得 D、3-4级就是以SPO2就是否≥90%来确定 2、关于Mallampati试验，下列说法错误得就是哪个？ A、Ⅰ级只能瞧到硬腭 B、Ⅱ级可见咽峡弓、软腭 C、Ⅲ级只能瞧到软腭 D、Ⅳ级只能瞧到硬腭 3、以下关于气道得说法，哪项就是错误得？ A、根据麻醉前气道评估情况，将气道分为已预料得困难气道与未预料得困难气道 B、已预料得困难气道分为明确得困难气道与可疑困难气道
C、气道也可以分为非紧急气道与紧急气道 D、面罩通气困难不一定就是困难气道 4、关于产科全麻，说法正确得就是？ A、产科全麻最严重得问题就是全麻药物对新生儿得抑制作用 B、产科全麻最严重得问题就是气管插管造成得血流动力学波动 C、产科全麻最严重得问题就是全麻药物对子宫收缩得抑制作用导致出血增多 D、产科全麻最严重得问题就是气管插管失败与反流误吸 5、2014《指南》中就以下内容做出强调或创新，其中不包括哪一项？( ) A、将已预料得困难气道进一步分为明确得与可疑得困难气道 B、“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻 C、强调M氏分级作为建立气道方法得依据 D、放宽紧急气道得定义 6、人工呼吸得要点没有( ) A、快速吹气以达到效果 B、捏紧患者得鼻子
C、确保胸廓有起伏 D、吹气时仍要打开气道 7 打开气道得方法不包括( ) A、压额举颌法 B、压额抬颏法 C、双手托颌法 D、双手抬颏法 8、下列哪种情况禁用鼻咽通气道( ) A、鼻孔粗大 B、凝血机制障碍 C、颅底骨折 D、鼻咽腔感染 E 鼻中隔偏曲 答案CADDC AD 8BCDE
小儿麻醉的气道管理 温州医学院附二院 连庆泉 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道； 2. 舌相对大，喉相对小，位置高； 3. 会厌短，常呈Ω形或U 形； 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处； 5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm ； 6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状； 7. 头大，颈短； 8. 氧耗增加和氧储蓄低； 9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC 、肺顺应性易下降； 10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻； 11.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况； Rendell-Baker 面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；
Laerdal 面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点： ① 正确放置面罩： ② 手法： 3. 面罩通气时的监测 — 监测呼吸音或呼吸运动 — 监测P ET CO 2波形 — 监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用： — 小儿常选用Guedel 和Berman 口咽通气道。
注意点： 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度； 选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙垫（大、小） 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. P ET CO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 ①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 ②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉
为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：（1）强调“预充氧”的重要性；（2）进一步改良“面罩通气分级”；（3）将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；（4）“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；（5）强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；（6）放宽“紧急气道”定义；（7）创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义 1、困难气道的定义是：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 2、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
3、困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）
（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 4、根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。5、根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。 困难气道的预测与评估
小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2014） 上官王宁（共同执笔人）王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏 一、目的 在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。 二、小儿气道解剖特点 1. 头、颈婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。 2. 鼻鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。 3. 舌、咽口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。 4. 喉新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当气管导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。 5. 气管新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于3～4胸椎（成人在第5胸椎下缘）。3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。 6. 肺小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。 7. 胸廓小儿胸廓相对狭小呈桶状，骨及肌肉菲薄，肋间肌不发达，肋骨呈水平位，因此吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。 8、纵隔小儿纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。 三、气道器具及使用方法 （一）面罩 1. 理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。透明的面罩较适合小儿应用。为了使小儿
麻醉中困难气道的判断与处理分析 发表时间：2012-08-03T10:21:10.283Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：曾绍斌1 王俊波2 付争红1 [导读] 应对麻醉前所有患者进行认真检查，以确认是否为气道困难。如存在以下情况，麻醉中容易生困难气道，具有较大的危险性。 曾绍斌1 王俊波2 付争红1 （1湖北省汉川市人民医院麻醉科 431600;2湖北省汉川仙女山医院麻醉科 431600）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0185-02 【摘要】目的探讨在使用麻醉术时，对困难气道的判断和处理方法。方法回顾性分析2009年10月至2011年10月，我院麻醉科实施的66例麻醉困难气道患者，对这些患者的诊治资料进行综合分析，总结麻醉术中困难气道的判断和处理方法要点。结果对在麻醉术前检查出困难气道的44例患者，因准备工作充分顺利建立气管插管，有22例患者在实施麻醉术中出现困难气道，其中有21例患者经及时调整和多次插管取得成功，有1例患者在反复插管过程中，因缺氧导致心脏骤停而死亡。结论在进行麻醉术前要检查患者的气道结构，看有无异常，并询问相关病史，做出综合评估，在术前及时发现困难气道，并做好充分的技术器械、医护人员准备工作；对麻醉期间发现的困难气道，应根据病情再行插管或采用面罩通气后，再使用合适的方法进行有效通气，以减少麻醉引起的意外情况的发生。【关键词】医学麻醉困难气道判断与处理 麻醉中困难气道指的是由于患者气道结构异常、有既往病史以及手术过程中操作等原因，引起患者在麻醉后气道畅通管理困难和气管插管困难。它是临床麻醉医生最重要的必修课。我院从2009年10月至2011年10月实施的66例麻醉困难气道患者，在进行麻醉术时，经过术前检查发现气道困难患者44例，在术中发生气道困难患者22例，通过适当的医学处理后，65例患者均成功实现通气，现将手术前困难气道检查与处理方法总结如下： 1 一般资料 我院麻醉科实施的从2009年10月至2011年10月发生的66例麻醉困难气道病例，经麻醉术前气道结构检查和询问相关病史，44例有困难气道，22例患者在麻醉术中发现气道插管困难。 2 检查和处理方法 2.1麻醉术前气道检查 应对麻醉前所有患者进行认真检查，以确认是否为气道困难。如存在以下情况，麻醉中容易生困难气道，具有较大的危险性。（1）观察患者面部特征：口不能张、门齿向外突出、牙脱光、舌头巨大、小颌症状、脖子短粗、喉头高耸、颈椎活动极不灵便、病态性肥胖等;（2）测量张口度：尽力张口时，上下门齿的距离不到3厘米；（3）检查鼻腔情况：通气不良及鼻中隔偏移较大者，特别是对经鼻腔气管插管者要慎重；（4）检查颈部后仰度：后仰度差，曾患有颈椎炎症、骨折、脱位等病症，或经固定术后、颈粗短、颈前巨大肿瘤、颈背脂肪过多等，皆会引起颈部后仰度不够;（5）气管受压严重：如患者患有颈前巨大肿瘤或血肿纵隔肿瘤等，因肿瘤压迫导致气管受压严重;（6）了解患者气道病史：详细询问患者的手术史、外伤史，气道困难史，是否有舌和会厌肥大、呼吸暂停综合症及其它结构异常。 2.2困难气道的处理方法 对于术前检查已确认为气道困难的患者，在麻醉术实施前要告知医生和患者，制定相应的技术方案，做好器械和人员准备，以尽量减少术中意外情况的发生。（1）告诉医生和患者术前气道检查的结果，对可能发生的意外做出处理预案，要让患者了解在麻醉发生意外时如何配合医生妥善处理。（2）要安排适当的助理人员协助气管插管的操作，保证至少有两人协同。（3）麻醉术中气道困难处理预案的制定，预案应包括以下内容：第一，麻醉术开始前，在准备插管时即给予面罩给氧，拔管后立即给予面罩或经鼻导管给氧；第二，插管应根据实际情况灵活处理，尽量采用外科技术插管，尽量保持患者自主呼吸，尽量采取清醒插管。第三，若患者出现通气困难，应立即采用面罩或喷射方式紧急给氧。第四，插管时，应确保患者头脑清醒，呼吸通畅，在患者意识模糊时，应即刻终止操作，并采取措施使患者有效通气。 3 统计学处理 本临床观察计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，且以P <0.05为有统计学意义。 4 结果 66例气道困难患者经过麻醉术前气道检查和上述措施的处理后，取得比较满意的效果，有效通气达到98.5%，1例患者在反复插管过程中出现意外，发生缺氧、心脏骤停而死亡。 5 讨论 困难气道管理是麻醉学要认真解决的重要课题，这项任务具有极大的挑战性。引发困难气道的原因是多方面的，患者的气道结构是最常见的原因之一，如果患者有张口困难、声门隐蔽、病态性肥胖等症状，多半存在气道困难。通过检查，大部分气道困难患者都能发现，也有极个别的患者虽然检查时正常，在插管时却发生困难，这就要求临床中做好预案，应对插管困难状况的出现。临床困难气道患者的人工通气极其重要，若处理不当或延误，容易造成患者因缺氧而损伤大脑甚至死亡。因此，良好的气道管理是手术成功的重要保障。然而在临床实施麻醉的过程中，仍有困难气道而供氧延误的事例，资料显示，这一比例高达1％～4%。所以，应加强对麻醉插管患者气道结构和相关病史的评估，在术前准确发现困难气道，严格做好技术器械、医护人员准备工作，对术中发现的困难气道，根据情况再行插管或予以面罩通气后，再选择适当的方法实施有效通气，使麻醉意外尽量减少。 参考文献 [1] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2002：344． [2] 马红花,肖明凤.困难气道在麻醉中的临床体会[J].中外医学研究，2010，8（21）：135～136. [3] 康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测[J].临床麻醉学杂志，2002，18：43．
