妊娠期甲状腺疾病指南：要点 作者：Sandra A. Fryhofer, MD 大家好，我是Dr. Sandra Fryhofer，欢迎来到我的医学讲座。今天的主题是关于妊娠期甲状腺功能减退症的新指南，摘自美国甲状腺协会并发表于《甲状腺》期刊上。下面请听我分析其重要性。 妊娠可以作为对甲状腺的一次压力测试。妊娠时，甲状腺腺体体积增大约10%。甲状腺激素分泌增加，T3和T4值较未怀孕时增加了50%。显而易见，妊娠期促甲状腺激素（TSH）的水平低于非妊娠期TSH的正常值。 对于妊娠期甲状腺疾病检查的建议 对于妊娠期间TSH值控制的新的建议如下： 早期妊娠：低于2.5,范围在0.1-2.5之间 中期妊娠：0.2-3.0之间 晚期妊娠：0.3-3.0之间 在妊娠期间，如果TSH值>2.5，应该去检查T4水平以确定是否有临床甲状腺功能减退症或者亚临床甲状腺功能减退症。 如果T4水平低于正常值，则诊断为临床甲减，对胎儿的神经系统造成损害。同时增加了早产儿、低体重儿、流产的风险。临床甲减必须受到治疗。 如果TSH值高而T4值正常，则诊断为亚临床甲减。如果这样，下一步应该检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。检查结果为阳性的孕妇需要治疗。亚临床甲减对胎儿神经系统发育的影响目前还不是十分清楚。但一项大型的研究显示未经治疗的女性所生的孩子智商较低。 如果TSH值≥10，不管T4值是否正常，都必须治疗。在怀孕20周前，应每4周复查TSH水平一次，然后在怀孕26-32周时再查一次。 对于甲状腺功能减退症女患者的观点 患有甲减的女性想要怀孕该怎么办呢？需要强调的是，在妊娠早期4-6周时就应当补充额外的甲状腺激素。根据新指南的推荐，在病人怀孕之前，临床医生应当建议病人调整药物剂量从而使TSH值<2.5。另外，一旦病人停经或者在家积极验孕发现怀孕，应当提高25-30%的药物剂量。 药物剂量应根据TSH水平进行调整，所以怀孕前20周须每4周复查TSH 一次。
甲状腺疾病直接影响胎儿的正常发育 大家都知道，碘是人体必需的微量元素，有“智力元素”之称，健康成人体内的碘的总量为30mg(20-50mg)，其中70%-80%存在于甲状腺，是我们人体甲状腺用来合成甲状激素的主要原料。甲状腺素对于我们机体的蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢有着重要的影响，是维持机体骨骼、神经系统，尤其是胎儿期大脑的正常生长发育不可缺少的激素。 甲状腺是人类最早发育的内分泌器官，自从妊娠12周开始，胎儿甲状腺即开始吸收碘，至妊娠20—22周调节甲状腺分泌的下丘脑—垂体—甲状腺轴基本发育完善。 如果这时缺碘达到某种程度就可以引起母亲和胎儿低甲状腺素血症，导致胎儿大脑不可逆的损害。碘缺乏是全世界智力障碍的主要原因。 甲状腺素的合成、分泌受到下丘脑-腺垂体释放的促甲状腺素的调节，甲状腺 素对下丘脑、腺垂体有反馈性调节作用。甲状腺素还根据血中碘的水平调节吸收碘和合成甲状腺素能力的自身调节功能，交感付交感神经也影响甲状腺素的合成与释放。 目前甲亢、甲状腺功能低下合并妊娠和妊娠后合并甲亢、甲状腺功能低下的 孕妇不在少数，正是甲状腺疾病直接影响母亲正常的妊娠过程和影响胎儿的正常发育，必须引起我们的重视。 妊娠期甲状腺素分泌与正常情况一样，同样受下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节。由于促甲状腺素与我们妊娠后分泌的绒毛膜促性腺激素结构相似，固此绒毛膜促性腺激素可以加强甲状腺细胞的吸收碘的能力。妊娠初三个月，绒毛膜促性腺激素大量分泌，甲状腺的合成能力上升，比没怀孕时高10%--30%，妊娠结束后，随着HCG水平下降，甲状腺活动度恢复正常。 妊娠中晚期，母体循环中无机碘向胎儿转移，以确保胎儿甲状腺素的合成与胎儿发育，使母亲碘丢失进一步增加，妊娠后母亲对甲状腺素的需求量比平时增加1.5 倍并贯穿于整个孕期和哺乳期，主要供孕妇本身合成甲状腺素。对于碘供应良好的妊娠妇女体内碘维持在一个低水平，如果在一个中度或明显缺碘状态下，即可以发生甲状腺的一系列病理改变。 甲亢与妊娠： 甲亢是一种十分正常的甲状腺疾病，未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括：流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染。妊娠期甲亢治疗不当或未经治疗对胎儿的影响重庆最好的妇科医院有胎儿宫内发育迟缓、死胎、以致新生儿甲亢，早产儿、足月小样儿。 有效地控制甲亢可以改善妊娠的结果。孕三个月前绒毛膜促性腺激素增高导致的甲亢发生在妊娠早期，发生率为1.5%，一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症表现为孕妇呕吐、体重
妊娠期甲状腺疾病的诊治规范 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 1.、断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值 2.、清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th～97.5th（超出本单位测定值上限的 妊娠期甲状腺疾病筛查 1、在高危妊娠人群中筛查，有30％～80％的甲亢、亚临床甲亢或者甲减．亚临床甲减漏诊，建议全部妊娠期妇女进行筛查。 2、筛查指标选择血清TSH．FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好在怀孕前筛查。 一、甲减 1、定义：甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为l％左右。 2、分类 （1）根据病变发生的部位分类： ①原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗三大原因占90％以上。 ②中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。 ③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。（2）根据病变的原因分类：①药物性甲减；手术后或131碘治疗后甲减；②特发性甲减；③垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。 （3）根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。 3、诊断 3.1病史：如甲状腺手术、甲亢131碘治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。3.2临床表现： 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。
妊娠期甲状腺功能异常筛查 甲状腺疾病：甲状腺疾病的进程往往是一个缓慢且不明显过程。甲状腺疾病的症 状往往不为患者所重视 甲状腺疾病非常容易被临床医生误诊为其他疾病（例如： 高脂血症，月经不调，绝经或抑郁）通常甲状腺疾病发展缓慢，持续时间比较长，因此，甲状腺的症状和体征常常被患者误以为是年龄增长的“自然衰老”现象。由于甲 状腺疾病有多种多样的表现，医生有时会漏诊甲状腺疾病，并将这些症状或体征孤立 起来对待。甲状腺疾病对于全身器官有广泛影响甲状腺疾病未得到及时诊断和治疗 的一个原因是因为这种病的症状和体征多种多样，不同的患者病程不同。甲状腺功能不全实际上可影响人体的每个器官和组织，包括脑，心脏，生殖系统，肌肉骨骼系统 和胃肠道。由于症状和体征变化多端，五花八门，实验室检查诊断甲状腺功能不全方面起非常重要的作用。母体甲状腺功能和妊娠 甲状腺疾病常见于孕期妇女 孕 早期时，胎儿的发育完全依赖于母体的甲状腺激素。 母体的甲状腺素（T4）对胎 儿的正常发育至关重要。 严重甲减对母体及胎儿都会产生不良结局 “亚临床” 甲减与妊娠的关系最近受到学界的广泛关注母体需要健康的甲状腺，这样才能有健康的妊娠。妊娠第一阶段，婴儿完全依赖母体的甲状腺素。这一点非常重要，因为胎儿 的许多发育过程（例如脑发育）高度依赖甲状腺素。因此，在怀孕初期一定要尽早确 保母体的甲状腺功能完全正常。提别需要指出的是，亚临床甲减与不良妊娠间的关系 最近备受关注。自身免疫性甲状腺疾病的演变过程多数甲状腺疾病为自身免疫性， 起病缓慢。患者有甲状腺疾病的遗传倾向，自身免疫过程被激活的原因，至今尚不完 全清楚。自身免疫导致针对甲状腺过氧化物酶这种重要的甲状腺蛋白产生自身抗体（TPO-Ab）。由于这些抗体缓慢破坏甲状腺功能，垂体通过产生过多的TSH进行代偿，在这个阶段FT4仍保持正常，患者有“亚临床”甲状腺疾病。这种“代偿”在一定时 间内起作用，但当甲状腺功能继续丧失，FT4最终降低，患者进展为显性甲状腺功能 减退。这里一定要记住有TPO-Ab是一个病理发现。甲状腺自身抗体的流行率育期女性中TPO-Ab非常常见。Hollowell等开展研究中，这一年龄组10-15%的女性TPO-Ab阳性。我们将在后面讨论，妊娠期间TPO-Ab阳性的女性，不良妊娠结果的危险性 也升高。甲状腺疾病具有许多相同的症状及迹象：疲劳、恶心、体重增加、皮肤， 毛发，指甲改变、甲状腺疾病、不孕、失眠、便秘、头晕、情绪波动、头疼。“妊娠期间对于甲减的诊断是十分困难的，因为甲减会对妊娠造成潜在的十分不利的影响，然而，大部分的甲减孕妇不表现出症状…..即使表现出症状的患者也把它们归因于怀孕所造成的。”在孕妇中进行甲状腺疾病的临床诊断是十分困难的，因为许多甲状腺疾病的症状也是妊娠的“症状”。妊娠期间确实有甲状腺的疾病的女性可能会被误认为 起症状是有妊娠引起的。有多少孕妇在妊娠期间感觉疲劳，有多少孕妇体重增加？有谁情绪不稳定？着仅仅是由于妊娠，还是有基础的甲状腺疾病？要想知道答案，唯一 的途径是进行试验室检查。妊娠期间母亲甲状腺功能的实验室评价 TSH“正常值是多少”过去几年中TSH“正常”值的定义发生了变化究竟什么的“正常的”TSH值。
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组 前言 妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。 促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。 关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。 正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。特别工作组由甲状腺疾病和妊娠领域的国际专家、ATA的代表、亚洲和大洋洲甲状腺协会的代表、拉丁美洲甲状腺协会的代表、美国妇产科学院的代表和北美助产士联盟的代表组成。工作组包括甲状腺疾病专家、妇产科医生和助产士以确保新指南被广泛的接受和采用。 根据美国预防服务工作组（USPSTF）的意见总结，给出推荐强度，分为5级。A级证据：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。 B级证据：推荐。有很好的证据，能够改善健康结局，利大于弊。 C级证据：不做推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等。 D级证据：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。 I级证据：缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。 推荐 1 1 应该应用最佳的碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH参考值范围。B级证据
妊娠期甲状腺疾病筛查策略 发表时间：2016-07-08T11:37:46.110Z 来源：《医师在线》2016年4月第7期作者：郭晓袁洪涛 [导读] 由于不同研究的结果差异较大，目前大多数学术组织均赞同所谓的目标人群（存在甲状腺功能异常高危因素的妊娠女性）筛查[1]。郭晓袁洪涛 （保定市妇幼保健院 071000 ） 甲状腺是人体内最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素主要包括：三碘甲状腺原氨酸(t3)和四碘甲状腺原氨酸(t4)后者也称甲状腺素。甲状腺激素的生物学作用十分广泛，主要是调节物质能量代谢，促进生长发育。妊娠期间甲状腺激素直接参与胎盘发育，而且是胎儿神经系统发育中不可缺少的调控激素之一，除了胚胎早期的原始神经胚形成过程可能主要由发育程序调控外，此后几乎整个神经系统发育过程：包括神经细胞的增殖、迁移，神经网络的构成和髓鞘形成等都离不开甲状腺激素的调控。 在妊娠过程中，母体甲状腺发生一系列的生理适应性变化，主要表现在一下几方面: (1)甲状腺结合球蛋白(ＴＢＧ)水平升高。妊娠后，在雌激素刺激作用下，肝脏的ＴＢＧ合成增加、ＴＢＧ的代谢清除率减慢，循环ＴＢＧ水平明显升高，妊娠20周时ＴＢＧ水平升高达到峰值，达非妊娠时基值的1.5～2.0倍，这种变化从妊娠6～10周开始并持续妊娠的全过程[1]。(2)绒毛膜促性腺激素(ＨＣＧ)增加。由于ＨＣＧ结构与血清促甲状腺激素(ＴＳＨ)相似，具有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以ＨＣＧ也可以对甲状腺细胞有轻微的刺激作用，ＨＣＧ的水平与ＴＳＨ水平呈现一种镜像关系。(3)妊娠晚期，胎盘组织中的Ⅲ型脱碘酶水平显著增加，其功能使Ｔ4脱碘成为反Ｔ3(ｒＴ3)，导致胎儿出现低Ｔ3、高ｒＴ3的甲状腺激素构成特点[2]。(4)母体碘的相对缺失，与妊娠肾排泄增加以及向胎盘转运增加有关。由于以上变化，使甲状腺激素的产生和代谢也发生改变，所以，维持正常的甲状腺功能对妊娠母体及胎儿发育至关重要。近年来，妊娠合并甲状腺功能异常逐渐引起了人们的重视。由于治疗获益仍未确定，大部分专家组并不推荐对所有妊娠女性进行亚临床甲减及甲状腺自身免疫性疾病的普遍筛查。 目前妊娠前或妊娠期间甲状腺疾病的普遍筛查尚存争议。由于不同研究（包括队列研究和随机试验）对于亚临床甲减的危害所得出的结果并不一致 [3]，因此世界各地的专家对是否需要开展甲状腺疾病的普遍筛查持有不同观点。治疗轻度甲减是否有利于妊娠结局或改善后代神经认知功能发育以及筛查的成本-效益比，是决定是否需要进行普遍筛查最重要的因素。如果进行筛查，则越早实施越好（如妊娠第6-9周之前）。然而，尚需要设计一项临床试验来筛查计划妊娠的女性，并随后分别将亚临床甲减、单纯低甲状腺素血症或甲状腺功能正常但TPOAb阳性的妊娠女性随机分为治疗或无治疗组，以全面验证筛查对妊娠结局的影响。 由于不同研究的结果差异较大，目前大多数学术组织均赞同所谓的目标人群（存在甲状腺功能异常高危因素的妊娠女性）筛查[1]。早在1999年美国临床内分泌协会就建议对妊娠妇女及所有计划怀孕者常规检测ＴＳＨ，而2002年美国妇产科协会提出仅对有甲状腺疾病史或有甲状腺功能异常症状者检查ＴＳＨ，而不是对所有孕妇进行筛查。2007年(妊娠和产后甲状腺功能异常处理的临床指南)指出"目前循证医学证据尚不支持对所有妊娠妇女进行甲状腺功能进行ＴＳＨ筛查，推荐对具有甲状腺疾病高风险的孕妇进行ＴＳＨ筛查，其中高危人群包括：具有甲亢、甲减、产后甲状腺炎或甲状腺部分切除病史；具有甲状腺疾病家族史；甲状腺肿；甲状腺自身抗体阳性；有甲亢或甲减症状或临床体征"包括贫血、高胆固醇血症和低钠血症；2型糖尿病；其他自身免疫病；检查不孕症时，同时测定tsh；具有头颈部的放射治疗病史；具有流产或早产既往病史者。 然而，目标人群筛查将会漏诊80%的显性或亚临床甲状腺功能异常的妊娠女性[3-5]。尽管随机试验并未显示普遍筛查有益[6]，但成本-效益分析显示，假设筛查能够改善产科和后代神经认知功能发育，则对妊娠期女性进行自身免疫性甲状腺疾病普遍筛查与不筛查相比具有成本效益[4]。然而，Dosiou及其同事[7]对多个临床方案进行比较后得出结论，通过检测TSH和TPOAb滴度对妊娠期女性进行自身免疫性甲状腺疾病的普遍筛查，与基于危险因素的目标人群筛查相比更具成本效益。筛查TPOAb阳性（不考虑TSH水平）和TPOAb阴性但TSH>2.5 mIU/L的妊娠女性的成本效益比均较高，以及如果不治疗亚临床甲减和显性甲减，虽然可以节约费用，但会导致后代IQ降低，这两点均进一步强调了普遍筛查的重要性。然而，鉴于对妊娠期开始左甲状腺素治疗的时机是否影响妊娠结局尚缺乏共识，加之妊娠结局数据变异性较大，因此尽管左甲状腺素治疗可降低不良妊娠结局的发生率，专家们在这一问题上仍存在争议。现有数据显示，临床医师并未对妊娠期女性常规筛查甲状腺疾病。来自美国一家大型商业性实验室的报告数据显示，2005~2008年间在该实验室接受检测的500 000多位妊娠女性中，仅有23%筛查了妊娠期甲减[8]。这一报告评估了妊娠期女性进行哪些与特定人口学因素（年龄、体重和种族）相关的筛查检测，以及妊娠期甲减在这些检测中所占的比例，但并未专门分析医师如何决定对患者进行筛查。另一项瑞典的基于人群的研究也显示[9]，来自41家产科护理中心的5254例妊娠女性中，仅有20%检测过甲状腺功能。虽然所有中心均建议进行目标人群筛查，但如何定义高危女性，以及应使用何种检测方法进行筛查均存在很大差异，并且各中心也没有遵循当时已有的国际指南（2007年美国内分泌学会指南和2011年美国甲状腺协会指南）[10]。 综上所述，鉴于妊娠期各种甲状腺疾病"包括临床或亚临床，对妊娠母体和后代的危害性之大，实施妊娠妇女甲状腺功能筛查的必要性和重要性毋庸置疑[11]，但是，何为合理有效的筛查策略，例如：筛查对象，是只针对高危人群，还是普查所有孕妇、筛查指标是仅筛查.MT，还是同时筛查甲状腺自身抗体等等问题!均还存在争议，需要更多的前瞻性、多中心研究提供循医学证据。我们希望通过预测妊娠妇女发生甲状腺疾病和妊娠并发症的价值"干预治疗可以改善甲状腺功能，减少妊娠并发症及使后代获益。 ［1］CaseyBM, Dashe JS, WdlsCE, etal?Subclinicalhypothyroidism and pregnancy outcomes [J]. ObstetGyneco,l 2005, 105 (2): 239-245? ［2］Andrade LJ，Cruz T，Daltro C，et al． Detection of subclinical hypothyroidism in pregnant women with different gestational ages［J］． Arq Bras Endocrinol Metabol，2005，49∶923 － 929． ［3］Alsayed A，Gad AM，Abdel － Baset H，et al． Excess urinary iodine is associated with autoimmune subclinical hypothyroidism among Egyptian women［J］． Endocr J，2008，55( 3) ∶ 601 － 605． ［4］Chung HR，Shin CH，et al． Subclinical hypothyroidism in Korean preterm infants associated with high levels of iodine in breast milk［J］． J Clin Endocrinol Metab，2009，94( 11) ∶ 4444 －4447． ［5］Duarte GC，Tomimori EK，Camargo RY，et al． The prevalence of thyroid dysfunction in elderly cardiology patients with mild
妊娠期甲状腺功能的生理适应性改变 一、妊娠期甲状腺激素的变化 （1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）和甲状腺功能：妊娠早期胎盘分泌 hCG 增加，hCG 因其与促甲状腺激素（TSH）有相似的α亚单位，故具有微弱的刺激甲状腺激素合成作用。hCG 通常在妊娠 8~10 周达峰，存在妊娠剧吐或多胎妊娠的妇女 hCG浓度甚至更高。增多的甲状腺激素抑制 TSH 分泌，使血清 TSH 水平降低 20%~30%，TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低 0.4mU/L，20%妇女妊娠早期 TSH 可降至0.1mU/L 以下。血清 hCG 水平升高及 TSH 降低发生在妊娠 8~14 周，妊娠 10~12 周是 TSH 下降的最低点。由于 hCG 的作用，妊娠早期血清 TSH 参考范围的上限值和下限值均会出现不同程度的下降，少数妊娠妇女 TSH下限值甚至低于可检测水平（＜0.01mU/L）。妊娠中期TSH 逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。但妊娠中晚期也有少数妇女 TSH 分泌受抑制。游离甲状腺激素（FT4）一般的变化规律是在妊娠早期因 hCG 的作用而升高，可高于普通人参考范围上限，而妊娠中期和晚期 FT4 逐渐下降。与普通人群相比，FT4 的下限在妊娠中期下降约 13%，妊娠晚期下降约 21%。 （2）血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）和甲状腺功能：妊娠期间，雌激素会增加 TBG 产生和 TBG 的唾液酸化程度，而后者会减少 TBG 清除，最终使血清 TBG 浓度几乎翻倍。TBG 从妊娠 6~8 周开始增加，至妊娠第 20 周达峰，一般较基础增加 1.5~2 倍，持续至分娩。TBG
增加带来总甲状腺素（TT4）浓度增加，所以 TT4 在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。TT4 从妊娠 7 周开始逐渐升高，16周达到最高，约升高 50%。妊娠 16 周前，从 7 周开始，孕龄每增加 1 周，TT4 升高 5%，大约在妊娠 20 周时进入平台期，维持至妊娠结束。 二、妊娠期特定的甲状腺功能参考范围 鉴于甲状腺生理会在妊娠期发生变化，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第 2 版）和 2012 年版以及 ATA 2017 版《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》均推荐使用妊娠期（早、中、晚期）特异性 TSH 参考范围以及 FT4 参考范围。如果没有妊娠期特定 FT4 参考范围，且 FT4 水平似乎与 TSH 水平不一致，则测定总 T4 水平可能优于测定FT4 水平。 来自中国的一项研究结果表明，TSH 参考范围在妊娠 7~12 周下降，而妊娠 7 周之前 TSH 无明显下降，所以可以采用非妊娠人群的TSH 参考值。ATA 指南建议，妊娠 7~12 周将 TSH 的参考范围下限降低约 0.4mU/L（20%的妊娠妇女 TSH 可以降低至 0.1mU/L 以下），并将上限降低 0.5mU/L（即 TSH 参考值为 0.1~4.0mU/L）。而基于我国一项纳入了 11 项中国研究的 Meta 分析结果，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第 2 版）也提出4.0mU/L 作为中国妇女妊娠早期 TSH 上限的切点值。妊娠中期和晚期 TSH 应逐渐恢复至非妊娠时正常范围。新版指南特别提出，对于 TT4，在妊娠 16 周后可将普通人群参考范围乘以 1.5 得到妊娠特异的 TT4 参考范围。妊娠
妊娠期甲状腺疾病的筛查模式探讨 2016-02-26中国妇产科在线 作者：孙伟杰杨慧霞 单位：北京大学第一医院 来源：中华围产医学杂志 2012年，中华医学会内分泌学分会和围产医学分会共同制定了“妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南”[1]（简称“中国指南”）。 经过系列宣讲和培训，更多有条件的医疗机构开始对孕妇进行甲 状腺疾病的筛查和管理。“中国指南”在以下方面对临床工作起 到一定的促进作用：（1）产科医生与内分泌科医生合作，对妊娠 期和产后甲状腺疾病的筛查和管理工作日益规范；（2）更多的医 院制定了本机构不同孕周特异的甲状腺功能正常参考值；（3）经 过筛查可及时诊断出临床甲状腺功能减退症（简称甲减）、亚临 床甲减、低甲状腺素血症、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阳性、甚至甲状腺癌的孕妇，改 善了母儿预后。 然而，中国指南在实施过程中也遇到了一些问题：（1）推荐对所有孕妇筛查促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及TPOAb，对以上3项指标中至少2项异常者推荐治疗，需要治疗者所占比 例较少，需要关注临床上是否存在过度筛查的问题；（2）部分孕 妇在筛查后未经任何治疗，短期内复查甲状腺功能恢复正常，这 种情况应如何判定及处理；（3）推荐的诊断标准与治疗标准不一 致，对临床工作造成困惑；（4）妊娠期普遍筛查增加了诊疗费用， 以北京大学第一医院为例，每例孕妇筛查3项指标需花费约155 元，显著增加了我国的卫生经济学成本。因此，应对以下问题进 行思考：是否有必要对所有孕妇普遍进行甲状腺疾病筛查？是否 有更好的筛查模式？国际学术组织对妊娠期甲状腺疾病筛查是如 何推荐的？
妊娠期甲状腺疾病筛查及干预对妊娠结局的影响严文娟【摘要】目的：妊娠期甲状腺疾病筛查和干预对妊娠和分娩结局的影响探究。方法：将研究 对象确定为2015年8月-2016年8月我院500例产检孕妇，并产前进行甲状腺疾病的筛查并 施以干预治疗。并将52例甲状腺孕产妇随机分成观察组和对照组，两组平均各26例，且正 常组为未患甲状腺疾病的448例孕产妇。并且对照组不进行干预治疗，观察组进行干预治疗。对妊娠期间的甲状腺筛查结果进行详细观察，并对两组妊娠期甲状腺病患和正产孕产妇的分 娩结局作对比。结果：妊娠期间甲状腺有10.40%的临床发病率；对照组不良分娩率高于观察组，且且新生儿Apgar评分低于对照组，有显著的统计学差异（P<0.05）；并且照组和正常 组在新生儿Apgar评分、不良分娩率上有显著的差异，含统计学意义（P<0.05）。结论：对 孕产妇提前做甲状腺疾病筛查，可以对甲状腺功能异常及早发现，并及时采用科学的干预措施，及时纠正孕产妇甲状腺功能异常状况，使产妇妊娠结局的以改善，可以广泛在临床上推 广使用，但需要持续不间断的进行创新研究。 【关键词】妊娠期；甲状腺疾病筛查；干预；妊娠结局；影响 前言 作为临床上一种内分泌异常分泌的疾病，甲状腺疾病频繁发生于青年女性群体中。而甲状腺 疾病一旦在妊娠期妇女中出现，会使胎儿的发育以及分娩受到严重影响，如，胎儿畸形以及 流产等。当前，安全分娩要求的持续升高，使得人们日趋重视其产检疾病的筛查，为了对妊 娠期甲状腺疾病筛查和干预治疗的临床价值进行深入研究，下文内容是具体的研究。 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究对象为2015年8月-2016年8月，我院进行产检的孕产妇500例。孕产妇年龄为 22-40岁，其平均年龄为（28.11±2.98）岁；有19-33周的孕周，平均孕周为（22.12±2.09）周；116例经产妇，384例初产妇。纳入标准：明确此次的研究内容，自愿参加，签订知情 同意书；妊娠反应大于19周。排除标准：妊娠前沟通障碍、存在精神神经疾病、有甲状腺 疾病史的患者。 1.2方法 1.2.1筛查方法 早上孕产妇在空腹情况下，抽取5 mL静脉血液，并施以常规离心处理，检查孕妇血液中甲 状腺激素含量。详细记录检查结果，并详细统计甲状腺疾病发病史。随机将52例甲状腺疾 病孕产妇分为对照组、观察组，每组平均26例，其剩下的448力没有甲状腺疾病的孕产妇 划分为正常组。 1.2.2干预方法 干预治疗只用在观察组中，在正产组和对照组中并未使用。具体干预治疗状况为：对于那些 亚临界甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进孕产妇，口服300 mg／次初始剂量的丙基硫氧嘧啶 片治疗，每天1次，同时，结合孕产妇具体病情合理调整剂量，但，需要注意的是最高剂量 不能大于600 m州。若孕产妇甲状腺功能、亚临床甲状腺功能均减退，则要服用25~50mg剂 量的左甲状腺素钠和125～250 mg剂量的甲状腺片联合进行口服治疗。并且甲状腺片则3次 ／d，左甲状腺素钠1次／d，一直不间断进行服用，直至孕妇分娩结束后再停止。 1.3观察指标
妊娠合并甲状腺疾病（甲亢）护理 评估要点：有无甲亢危象的症状，宫缩及产程进展情况，新生儿全身情况。 护理问题：1. 营养失调低于机体需要量于疾病和妊娠引起的机体代谢量增高有关。 2. 睡眠型态紊乱与疾病使神经系统兴奋性增高有关。 3.有胎儿受伤危险与甲亢不能控制或治疗药物通过胎盘对胎儿影响有关。 4. 感知改变有视觉丧失危险与甲亢腺功能亢进所致浸润性突眼有关。 护理措施： 1.妊娠期护理（1）提供心理支持：耐心向孕妇及家属讲 解妊娠与甲亢相互影响。教会孕妇注意劳逸结合，避免情绪紧张。（2）饮食护理：应保证每日进食足够量热能，多食高蛋白食物，多食维生素丰富的水果、蔬菜，少食辛辣食物，不宜食含碘丰富食物或药物。出汗多时需多饮水。 忌烟酒加菲、浓茶，以免造成兴奋而加重神经系统和对胎儿的影响。（3）活动与休息应充分休息降低产妇的营养物质的代谢，白天适当活动，夜间保持充足睡眠、环境安静和轻松气氛。（4）用药治疗的护理丙硫氧嘧啶能较快的控制甲亢且通过胎盘极少，为首选药物。目的是将甲状腺素控制在正常高值或轻度甲状腺水平，以防止胎儿发生
甲状腺功能低下，又不会引起孕妇腺危象。注意观察药物毒副作用：咽痛、发热、乏力、关节酸痛等表现，应警惕粒细胞缺乏症，以停药并紧急处理。（5）病情观察: 观察生命体征变化，遵医嘱定期监测体重及基础代谢率，及时发现甲亢危象的症状和体征。表现为高热39°C以上，脉率140次/分，脉压增大，焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心呕吐、厌食、腹泻等消化道症状，可伴有脱水，休克，心律失常及心衰或肺水肿。有甲亢危象的症状给予吸氧、高热降温，镇静、做好抢救配合行动，补液注意滴速如发现甲亢危象，滴速在7-8滴/分。(6) 眼部护理部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，且要增加药量。指导孕妇保护眼睛，戴深色眼镜，以减少光线和灰尘的刺激。高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。 2.产褥期护理（1）母乳喂养：产后需继续服用抗甲亢药物 者不宜哺乳，因为药物能通过乳汁影响新生儿甲状腺功能。 不能哺乳者应指导回奶后注意事项。（2）加强观察：产后由于子宫收缩、大量体液回到体唇环，血容量增加，可能导致心衰，应注意心率等生命体征的变化以及主诉。(3) 预防感染1）分娩后产妇抵抗力下降，易感染，注意观察体温变化，子宫收缩情况，有无压痛，恶露的量、色、味，按医嘱给予抗生素预防感染。2）保持皮肤清洁，定时更换衣物，保持会阴部清洁卫生，每日早晚2次做好会阴护理，
妊娠期甲状腺功能异常的分析 发表时间：2017-05-04T10:06:26.833Z 来源：《航空军医》2017年第5期作者：向怀 [导读] 根据妊娠期甲状腺功能异常的独立影响因素，加强对重点人群甲状腺功能的监测及健康宣教，对于防治妊娠期甲状腺功能异常均具有积极作用。 怀化市中医医院妇产科湖南怀化 418000 【摘要】目的：分析妊娠期甲状腺功能异常状况及相关的影响因素。方法：选取67例妊娠期甲状腺功能异常患者作为观察组，另选同期的70正常妊娠者作为对照组，对比两组的年龄、孕周、分娩史、流产史、碘摄入量、糖尿病、甘油三脂，并进行Logistic回归多因素分析。结果：观察组的年龄、分娩史、流产史、碘摄入量、糖尿病、甘油三脂与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；经Logistic 回归多因素分析，年龄、分娩史、流产史、碘摄入量、甘油三脂均作为妊娠期甲状腺功能异常的独立影响因素。结论：根据妊娠期甲状腺功能异常的独立影响因素，加强对重点人群甲状腺功能的监测及健康宣教，对于防治妊娠期甲状腺功能异常均具有积极作用。 【关键词】妊娠期；甲状腺功能异常；影响因素 Analysis of thyroid dysfunction during pregnancy [Abstract] Objective：To analyze the abnormal thyroid function during pregnancy and the related influencing factors. Methods：Sixty-seven patients with abnormal thyroid dysfunction during pregnancy were selected as the observation group. 70 normal pregnant women were selected as the control group. The age，gestational age，maternal history，miscarriage，iodine intake，diabetes mellitus And the multivariate analysis was performed by Logistic regression. Results：The age of the observation group，history of miscarriage，history of abortion，iodine intake，diabetes mellitus and triglyceride were significantly different from those of the control group（P <0.05）. Logistic regression analysis showed that age，，Abortion history，iodine intake，triglycerides are used as an independent prognostic factor of thyroid dysfunction during pregnancy. Conclusion：According to the independent influencing factors of thyroid dysfunction during pregnancy，it is helpful to strengthen the monitoring and health education of thyroid function in key population. It has a positive effect on the prevention and treatment of thyroid dysfunction during pregnancy. Key words：Pregnancy；Thyroid dysfunction；Influencing factors 甲状腺功能异常作为妊娠期孕妇较为常见的并发症之一，极大影响胎儿的生长发育和孕妇的生命健康[1]。同时，不良妊娠结局的发生、发展与妊娠期甲状腺功能异常关系密切，而甲状腺功能异常甚至影响新生儿的预后。根据上述观点可知，分析妊娠期甲状腺功能异常状况及相关的影响因素对于防治妊娠期甲状腺功能异常具有重要的临床意义，可为临床防治妊娠期甲状腺功能异常提供依据。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院自2014年7月至2016年12月收治的67例妊娠期甲状腺功能异常患者作为观察组，年龄范围24.2～42.3岁，平均（32.4±4.1）岁；另选同期的70正常妊娠者作为对照组，年龄范围25.7～41.9岁，平均（31.9±3.8）岁。 1.2 研究方法 采用自制的调查表，详细记录观察组患者与对照组孕妇的一般资料，包括年龄、孕周、分娩史、流产史、碘摄入量、糖尿病、甘油三脂，采用单因素分析，对比两组的年龄、孕周、分娩史、流产史、碘摄入量、糖尿病、甘油三脂，并进行Logistic回归多因素分析。 1.3数据处理 采用统计软件SPSS17.0对计量资料使用T检验，计量资料使用χ2检验，并进行Logistic回归多因素分析。 2 结果 2.1妊娠期甲状腺功能异常的单因素分析 观察组的年龄、分娩史、流产史、碘摄入量、糖尿病、甘油三脂与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；见表1。 表1：妊娠期甲状腺功能异常的单因素分析 2.2妊娠期甲状腺功能异常的Logistic回归多因素分析 经Logistic回归多因素分析，年龄、分娩史、流产史、碘摄入量、甘油三脂均作为妊娠期甲状腺功能异常的独立影响因素；见表2。 表2：妊娠期甲状腺功能异常的Logistic回归多因素分析 3 讨论 鉴于甲状腺分泌的甲状腺激素参与调节机体功能代谢，对于维持胎儿的生长发育具有重要作用，可以认为妊娠期甲状腺功能异常可极大影响妊娠期妇女的生理机能。但有研究显示，妊娠期妇女的生理功能较为特殊，对甲状腺激素的需求量较大，这可能就是妊娠期妇女甲
探讨甲状腺功能与妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的关系杨红莉 发表时间：2019-05-17T16:49:50.423Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期作者：杨红莉 [导读] 妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病与甲状腺疾病有密切的关系，在临床工作中应重视妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病孕妇甲状腺功能筛查。 肇东市妇幼保健计划生育服务中心 151100 【摘要】目的研究分析甲状腺功能与妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的关系。方法选择2015年1月～2016年12月在我院产科门诊就诊的孕妇2618例为研究对象。根据妊娠期是否发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病分为妊娠期糖尿病组、妊娠期高血压疾病组以及对照组。在孕早期、孕中期以及孕晚期检测甲状腺功能，比较三组不同妊娠时期FT4水平、TSH水平以及妊娠期三组甲状腺疾病发生率。结果孕中期妊娠期糖尿病组FT4水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病组及妊高征组TSH水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。妊娠期糖尿病组、妊高征组亚临床甲状腺功能减退症、低T4血症、TPOAb阳性发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病与甲状腺疾病有密切的关系。 【关键词】妊娠期糖尿病；妊娠期高血压；甲状腺疾病；TPOAb阳性 [abstract] Objective To study the relationship between thyroid function and gestational diabetes mellitus and gestational hypertension.Methods 2618 pregnant women from January 2015 to December 2016 were selected as the study subjects.According to the occurrence of gestational diabetes mellitus and gestational hypertension during pregnancy，the patients were divided into gestational diabetes mellitus group，gestational hypertension group and control group.Thyroid function was measured in early，mid and late pregnancy.FT4，TSH levels and incidence of thyroid diseases in three groups were compared.Results The level of FT4 in gestational diabetes mellitus group in the second trimester was significantly lower than that in the control group（P < 0.05）.The TSH levels in gestational diabetes mellitus group and PIH group in the second and third trimesters of pregnancy were significantly higher than those in the control group（P < 0.05）.The incidence of subclinical hypothyroidism，hypothyroidism and TPOAb positive in gestational diabetes mellitus group and PIH group was significantly higher than that in control group（P < 0.05）.Conclusion There is a close relationship between gestational diabetes mellitus and gestational hypertension and thyroid diseases. [keywords] gestational diabetes mellitus；gestational hypertension；thyroid disease；TPOAb positive 妊娠期甲状腺功能的变化对妊娠结局的影响越来越受到重视。妊娠期血清甲状腺素结合球蛋白增加，血清绒毛膜促性腺激素增加，胎盘脱碘酶活性增加，肾脏对碘清除率增加，这些因素本身导致妊娠期甲状腺素水平不同于非妊娠期女性，而这些波动一旦超过正常范围容易导致甲状腺功能异常，导致甲状腺功能减退或者功能亢进，对孕妇及胎儿均会造成不良影响[1，2]。妊娠合并甲状腺功能减退的发生率大约为1/1600～1/2000，包括原发性和继发性。研究证实其与妊娠期高血压、自发性流产、胎盘剥离、胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局的发生有关[3，4]。本研究主要探讨甲状腺疾病与妊娠期糖尿病以及妊娠期高血压疾病的关系，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 選择2016年1～12月在我院产科门诊就诊的孕妇2618例为研究对象。纳入标准：初产妇，单胎，孕前无高血压、内分泌疾病、糖尿病、消化系统、神经系统、心血管系统等内外科慢性疾病；否认免疫系统疾病及甲状腺疾病；日常摄碘量正常；对本次研究知情同意。排除标准：孕前有自身免疫性疾病或者甲状腺疾病，孕前或入组时正在服用影响甲状腺药物，饮食习惯不良。2618例孕妇年龄20～33岁，平均（26.1±6.2）岁，均为早孕，孕周10～12周，平均（11.2±1.4）周。本研究经过医院医学伦理委员会同意。 1.2 研究方法 1.2.1 甲状腺功能检查所有研究对象在孕早期、孕中期以及孕晚期检测甲状腺功能，孕早期检查甲状腺素摄取率，T3、T4、FT3、FT4、TSH，孕中期与孕晚期检查FT4及TSH。妊娠期甲状腺疾病诊断标准：（1）临床甲状腺功能亢进：TSH低于妊娠特异参考值下限，FT4超过妊娠特异参考值上限；（2）临床甲状腺功能减退：TSH超过妊娠特异参考值上限，且FT4低于妊娠期特异参考值下限，或者TSH 在10 mIU/L及以上，无论FT4水平是否低于下限；（3）亚临床甲状腺功能减退：TSH超过妊娠特异参考值上限但低于10 mIU/L，FT4正常；（4）低T4血症，TSH在正常范围，FT4低于参考值下限；（5）TPOAb阳性：TPOAb≥60 mIU/L。 1.2.2 血糖检测孕中期行口服葡萄糖奶量试验，晨起空腹，分别于喝糖水前、后1 h、2 h采集孕妇静脉血3 mL，分离血清，检测血糖，判断孕妇是否合并有妊娠期糖尿病。空腹血糖5.1 mmol/L及以上，餐后1 h血糖10.0 mmol/L及以上，餐后2 h血糖8.5 mmol/L及以上，符合其中一项则诊断为妊娠期糖尿病。 1.2.3 妊娠期高血压病诊断孕期每次孕前时，静息后10 min后，测量孕妇血压。妊娠期高血压病诊断标准：间隔超过6 h测量血压均在140/90 mmHg以上。 1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件分析数据。计数资料采用χ2检验或者行×列χ2检验。计量资料采用（x±s）表示，采用F检验或t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 分组情况及平均年龄比较 2618例孕妇中，570例合并妊娠期糖尿病，为妊娠期糖尿病组；103例合并妊娠期高血压疾病，为妊高征组；1945例未合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病，为对照组。妊娠期糖尿病组平均年龄（26.3±5.9）岁，妊高征组平均年龄（26.5±6.1）岁；对照组平均年龄（25.7±5.8）岁。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 2.2 三组不同妊娠时期FT4水平比较 三组孕早期及孕晚期FT4水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；孕中期妊娠期糖尿病组FT4水平显著低于对照组，差异有统计学意
