神经重症患者的液体管理，看看最新共识怎么说 医脉通编译整理，未经授权请勿转载。 导读：液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。 推荐强度说明强推荐：专家共识小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一立场；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；没有建议：赞成票或反对票未达到80%。 神经重症患者的一般液体管理 ? 1. 推荐使用晶体液作为神经重症患者的首选维持液（强推荐）。? 2. 建议不要在神经重症患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为神经重症患者的维持液（低渗溶液：渗透压小于260 mOsm/L）（强推荐）。? 3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白（强推荐）。 ? 4. 对于低血压的神经重症患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。? 5. 不建议在低血压的神经重症患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。? 6. 不建议在低血压的
神经重症患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液 作为复苏液（强推荐）。? 7. 不建议在低血压的神经重症患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）。? 8. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。? 9. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。 ? 10. 建议临床医生在给神经重症患者进行补液期间，考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。? 11. 建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化神经重症患者的液体治疗（强推荐）。? 12. 在对神经重症患者的液体治疗进行优化时，建议使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强推荐）。? 13. 建议同时整合其他变量（如心输出量、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、尿量），以优化神经重症患者的液体管理（弱推荐）。? 14. 建议不要单独使用中心静脉压作为指导神经重症患者液体管理的终点指标（强推荐）。? 15. 不推荐在神经重症患者中使用限制性液体管理策略（即整体液体负平衡）（弱推荐）。 ? 16. 建议使用液体平衡作为神经重症患者液体管理的安全终点（弱推荐）。? 17. 建议监测电解质情况（Na ，Cl-）作为神经重症患者液体管理的安全终点（弱推荐）。? 18. 建议监测渗透压作为神经重症患者液体管理的安全终点（弱推荐）。? 19. 不建议将中心静脉压监测作为神经重症患者液体
重症病人的输血治疗 Daniel de Backer 比利时布鲁塞尔自由大学伊拉斯姆大学医院重症监护病房 不论入院时的诊断如何，重症病人常常会出现贫血，并需要输注红细胞。出血问题当然常有发生，但对于多数病人，显性失血并不是贫血的原因。与炎症反应相关的造血抑制以及铁的缺乏才是贫血的主要原因，此外，反复采血化验也可引起少量失血。贫血可以导致包括心动过速在内的心血管系统紊乱，还会限制氧的运送。因此，病人常需输注红细胞以纠正贫血。 输注红细胞的适应证 控制心脏对贫血的代偿性反应引起的损害 当血红蛋白含量下降时，心输出量会代偿性增加，以维持氧的运送。心动过速、后负荷降低（血液粘度下降）导致的每搏输出量增加、心肌收缩力的增强共同引起心输出量的增加。这至少在一定程度上是由内源性儿茶酚胺释放增多引起的。尽管在血红蛋白低于6g/dl时会出现轻微的神志变化或ST段改变，健康志愿者对贫血仍能较好地耐受。实验研究表明，当出现组织缺氧时（通过氧供应/依赖反映），血红蛋白常在3-4g/dl左右。 当使用麻醉剂时，这些代偿机制在一定程度上会被削弱。在清醒病人中，每搏输出量以及心率的共同增加提高了心输出量，血容量正常的血液稀释与心输出量的代偿性增加有关。而麻醉病人的心指数增加并不明显（因为血红蛋白浓度的相似变化），并且心率不受影响时，心输出量的增加仅和每搏输出量相关。这表明重症病人在代偿急性贫血时可能出现困难。 尽管这种代偿机制有益于维持全身供氧，但对心脏可能产生危害，特别是对于冠心病病人，因为心脏的负担增加而心肌氧供却减少，这将危及心脏的氧平衡。红细胞输注的适应证可因心脏对血红蛋白降低的代偿能力而异；健康年轻人的红细胞输注界值可以更低。 增加氧供应和消耗 血红蛋白是氧运输的重要成分。然而，红细胞输注的血流动力学作用远不那么简单（表1）。输血对氧运输的影响取决于心输出量的变化：如果心输出量下降（血粘度增加或肾上腺素能刺激减少），氧运输则无变化，而当心输出量不变时（常发生在心输出量不能代偿贫血时）。因此，当心脏无法通过增加心输出量来代偿降低的动脉氧浓度，或者心肌发生缺血时，输血是最为有效的。基于此原因，输血和其它（非血液）液体以及改变肌力的药物一起用于感染性休克早期针对性治疗。 表1
重症患者的液体治疗策略：限制与开放 重症患者的液体治疗是"限制"还是"开放"的争论持续了十余年，本文拟对近几年来的已经理清的某些共识性意见作概要叙述。 一、争论的实质是体液蓄积对预后的影响 争论缘起2001年Rivers等进行的一项RCT。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症(sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗(EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severe sepsis 和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。由于EGDT研究包含了不同严重程度的sepsis，有人在后续分析中发现这两种复苏方法死亡率的差别在severe sepsis 和septic shock患者中依旧保持统计学显著性意义，而在sepsis syndrome的患者中两组未显示统计学显著性差异。为此，EGDT的液体策略被怀疑存在某些缺陷。其实引起统计学分析结论在sepsis syndrome改变的原因不在复苏液体的总量，因为两组患者的输液量相仿，平均都在14L左右，只是EGDT组较大比例的液体量集中在急诊的6小时内输入。另外还有一个引人注目的问题，该研究入组患者的基线血清肌酐平均值增高达2.6mg/dl，反映出入组患者中在复苏开始时可能包含了较高比例的急性肾损伤(AKI)患者，虽然EGDT 报告原文未提供两组患者入组时AKI的百分率和在治疗干预后发生AKI的百分率，但这种推理毋庸置疑。EGDT受到的质疑正是重症AKI患者"开放"输液是否会引起体液蓄积，或可产生严重不良后果的深重疑问。
