首程：(普通外科) 体检：T: ℃ P: 次/分:R: 次/分 Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录 主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃ P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。 住院医师：
钟山县人民医院 住院时间超过30天患者科主任大查房记录 患者姓名：年龄：性别：床号：住院号：入院时间：年月日 查房时间：年月日 主持人（姓名及职称）： 参加人员（姓名及职称，如属外单位需写明医疗机构名称）： 内容： 主持人签名：记录者签名：1.氰化高铁血红蛋白法测定血红蛋白的主要优点是什么?有什么缺点? 【参考答案】
氰化高铁血红蛋白法测定血红蛋白的主要优点是操作简便，结果稳定可靠，试剂容易保存，能测定除SHb以外的所有血红蛋白，并易于建立质量控制。主要缺点是血红蛋白转化液中，KCN为剧毒试剂，使用时应严加防范，严禁用口吸转化液，比色废液应妥善处理。 2.简述血小板的病理性变化 【参考答案】 (1)血小板减少：①血小板生成减少，如急性白血病、再生障碍性贫血、某些药物影响等;②血小板破坏过多，如免疫性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等;③血小板消耗过多，如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等。 (2)血小板增多：常见于慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、急性化脓性感染、急性出血后及脾切除手术后等。 简记为：血小板病理性变化分为减少与增多;减少有生成减少、破坏过多以及消耗过多;生成减少急性白血病再障，及药物影响;破坏过多继发性减少性紫癜和脾亢，MIC及血栓性减少性紫癜。 3.红细胞计数的临床意义? 【参考答案】 生理性增多：见于机体缺氧如新生儿、高原居民、剧烈劳动、恐惧、冷水浴等。相对性增多见于连续剧烈呕吐、大面积烧伤、严重腹泻、大量出汗等;另见于慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进等。 生理性减低：主要见于生理性贫血，造血功能衰退的老年人、血容量增加如孕妇、长期饮酒、生长发育造血原料相对不足如婴儿。 病理性增多：由于促红细胞生成素代偿性增多所致，见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如法洛四联症、紫绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺动-静脉瘘以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。 病理性减少：(1)红细胞生成减少所致的贫血：1)骨髓造血功能衰竭：再生障碍性贫血、骨髓纤维化等伴发的贫血。2)因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血：如缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。(2)因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破坏过多导致的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、地中海性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、异常血红蛋白病、免疫性溶血性贫血、心脏体外循环的大手术及一些化学、生物因素等引起的溶血性贫血。(3)失血：急性失血或消化道溃疡、钧虫病等慢性失血所致的贫血
康复科护理教学查房 1、查房的题目： 面神经炎的护理 2、日期、时间和地点 2014-11-18 10:00 地点：康复科 3、参加人员：王学勤、张雪莲、王钰、何兴琼、陈睿、周念、秦小燕、张琴、戴娅、柳昱嫔、李方利 4、主持人：王学勤主查者：何兴琼 5、本次教学查房的目的： 通过本次教学查房，使其掌握面神经炎的护理 6、查房对象病情介绍： 患者陈永强，25岁，因“左耳疼痛1周加重伴留黄色分泌物、口角歪斜3+天”于2014-10-25日17时59分由五官科转入我科。临床表现：患者诉左耳、面部疼痛明显减轻，左眼睑闭合不全，不能完成鼓腮、吹口哨、示齿等，头昏、恶心、呕吐，均为胃内容物，呈非喷射性，食欲差，精神差，睡眠一般，大小便正常。入科测：T:36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。血常规：血常规：白细胞数 10.5 10^9/L、中性粒细胞百分比 89.21 %、嗜酸性粒细胞百分比 0.00 %、嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 10^9/L，电解质、CRP正常。 入科诊断：1、左侧面神经麻痹（亨特氏麻痹） 2、左侧急性化脓性中耳炎 3、左侧急性外耳道炎4、左耳廓疱疹5、慢性鼻炎 既往体质{{一般}}，{{无传染病史}}，{{无外伤史}}，{{否认手术史}}，{{否认输血史}}，{{否认药物及食物过敏史}}，{{无预防接种史}}，有“慢性鼻炎”病史数年，未行正规治疗，余系统回顾无特殊病史。 专科体查结果：神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧额纹出现（来时消失），左眼睑现能完全闭合（来时闭合不全），左侧鼻唇沟稍变浅（来时变浅），鼓腮及示齿试验稍欠佳（来时不能完成），舌前味觉基本恢复（来时舌前1/3味觉减退），双侧听觉对称（来时左侧减退）。 皮肤粘膜：{{无出血}}，{{无皮疹}}，{{无瘀点瘀斑}}，{{无肝掌}}，{{无蜘蛛痣}}。 淋巴结：{{全身常见浅表淋巴结未触及肿大}}。 头部： 头颅：{{无畸形}}， 眼：{{双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm}}，{{瞳孔对光反应灵敏}}。 耳：{{耳外观无畸形}}，{{听力正常}}，{{外耳道无异常液体}}，乳突无压痛。 鼻：{{鼻外观无异常}}，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，{{鼻中隔无偏曲}},{{鼻腔无异常液体}}，{{鼻窦无压痛}}。 口：{{口腔粘膜无异常}}，舌头灵活，{{咽部无充血}}，{{扁桃体无肿大}} 。
首程：(普通外科) 体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录 主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。 住院医师：
查房内容（包括汇报病史，检查病人，分析讨论） 汇报病例（略） 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。 病因：冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。该病人为老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，还有高血压病（3级，极高危），入院血压180/90mmHg，具有冠心病危险因素。 临床表现：患者20余年前活动后出现胸闷、憋气，心前区明显，持续约数分钟，休息后可很快缓解，10余天来胸闷、憋气症状较前加重，活动耐力减低，活动后感双下肢疼并伴有双下肢浮肿。 体检：颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心率64次/分，肝脏右肋下一指可触及。 治疗：冠心病的治疗方式分3种：1.药物治疗，2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI），3.冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）。该患者为老年女性，心电图示房颤，既往有蛛网膜下腔出血，有脑出血后遗症，不能PCI和冠脉搭桥手术治疗，因此药物治疗为首选，可使用以下药物：（1）硝酸酯类药物（2）抗血栓药物（3）纤溶药物（4）β－阻滞剂（5）钙通道阻断剂（6）肾素血管紧张素系统抑制剂（7）调脂治疗，常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。该患者合并有心衰的症状和房颤，因此可加用地高辛，患者仍有双下肢浮肿，因此可加用利尿剂，应用呋塞米联合螺内酯以防止血钾丢失过多对心脏功能造成损害。还要控制冠心病的危险因素如高血压和糖尿病，给予阿卡波糖，瑞格列奈以控制血糖，同时嘱患者低盐低脂饮食，控制糖的摄入量。
针灸康复科护理查房 病历介绍：兴旺，男性，69岁，汉族，退休，主因左侧肢体活动不利，头晕伴恶心3天于2012年8月17日由门诊以中风收入院，患者于入院前3天无明显诱因出现头晕，恶心，偶有视物旋转，无耳鸣，无呕吐，左侧肢体活动不利。自服“脑心通胶囊、盐酸氟桂利嗪”等药物，上述症状未见明显好转，遂于今日来我院就诊。既往脑梗塞病史8月余，左侧肢体活动不利。否认肝炎，结核等传染病史，已婚，配偶及子女均体健。体格检查：T:36 C, P:60次/分，R:16次/分， BP:120/60mmHg。形体适中，营养良好，意识清楚，面色少华，言语流利，清晰，左侧肢体活动不利，左肘关节及肩关节被动活动时稍有疼痛，可独立起坐，保持坐位平衡，可独立站起，并在辅助下行走，不能独立入厕；无吞咽困难，无饮水呛咳，无胸闷憋气及心前区疼痛，寐安，纳差，小便可，大便1-2日一行，质较干，需肛注开塞露。患者舌质暗淡，苔薄白，脉眩细。入科后即遵医嘱给予中医科护理常规，一级护理，病重，进食低盐低脂饮食，氧气吸入 2 升/分，并给予0.9%氯化钠注射液250ml+银杏达莫20ml,静脉点滴，0.9%氯化钠注射液250ml+ 甲氯酚酯 0.2g,静脉点滴，以改善脑供血，营养脑细胞等药物对症治疗 辅助检查：1心电图检查示：窦性心律 2随机血糖：7.1mmol/L 3头CT示：右侧颞頂区、右侧基底区脑软化灶，脑干密度不均 4经颅多普勒：右侧大脑中动脉供血不足；右侧椎动脉供血不足；基底动脉供血 不足。
入院诊断： 中医诊断：中风（气虚血瘀） 中医给予：“益气活血为治疗原则，并给予补阳还五汤日一剂口服 西医诊断：脑梗塞，眩晕 入院后给予氧气吸入，甲氯酚酯静滴，银杏达莫静滴改善脑供血，营养脑细胞等对症药物治疗。 护理评估： 1）病史：患者男性69岁汉族退休大专文化发病季节立秋主因左侧肢体活动不利，头晕伴恶心3天，由门诊以中风收入院，平车入病室既往脑梗塞病史8月余，无烟 酒嗜好，纳可，寐安，二便调 2）生命体征：T：36C , P：69次/分，R：18次/分，BP: 135/80mmHg 3）四诊容：患者少神，面色少华，左侧肢体活动不利，皮肤完整，舌暗 淡，苔薄白，脉眩细，周身无异味，无特殊嗜好。 4）心理社会评估：患者焦虑，对疾病部分了解，生活起居有规律，本人有城职医疗保险。 护理诊断： 1）自理缺陷：与肢体活动不利有关 2）焦虑：与环境生活方式改变及担心预后有关 3）头晕目眩：与气血不足、脑髓失养有关 4）知识缺乏：与缺乏自我调护知识有关 5）有外伤的危险：与肢体协调能力降低有关 6）有皮肤受损的危险：与久病卧床，气血运行不畅有关
(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例： 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求 （1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、
上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医 师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记 录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能 雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业 技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记 录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓 名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真 详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊 疗计划，制定具体医嘱。内容包括： （1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系； （2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些
检查，分析检查结果，并要讲解原因； （3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做； （4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论； （5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是 否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程 记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾， 主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科 后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师 首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定 要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医 师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床 旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容 作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：
主任医师查房记录 2015年 05 月 11 日 xxx主任医师今日查房看患者，病患病情平稳，诉未出现不适。T：36.8℃ P：66次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，微充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织微肿胀，无脓性分泌物。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征±，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。今日各项辅检结果已出，刘善学主任分析：血R 淋巴细胞百分比55.7%↑结合主诉“间断性头痛5天，加重一天”，体征“扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚、充血，右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀”1.急性上呼吸道感染2.牙周炎这两项诊断基本可以成立，行抗感染治疗方案可行。胸透正常，可排除肺炎。肝功能类各项转氨酶正常，乙肝五项 HBsAg ＋ HBcAb ＋,总胆红素22μmol/L↑间接胆红素15.5μmol/L↑，结合乙肝病史11年，墨菲氏征阳性，及彩超示1.肝硬化 2.胆囊结石（多发性）此病人诊断应明确为1.慢性乙型肝炎伴肝炎后肝硬化（肝功能代偿期），慢性胆囊炎并胆结石为了解有无癌变情况应做AFP检测，必要时去上级医院行肝区CT扫描，目前以减轻肝脏负担、避免使用对肝功能有损害的食物、药物，对症支持治疗为主，慢性胆囊炎并胆结石必要时去上级医院行手术治疗。总胆固醇6.21mmol/L ↑低密度脂蛋白胆固醇4.08mmol/L↑示有高胆固醇血症，嘱病人低脂饮食，因肝脏情况暂不予药物降血脂。主诉偶发心慌20年，高胆固醇血症、结合心电图示1.窦性心动过缓 2.T 波平坦 3.轻度ST段压低可考虑由急性上呼吸道感染、牙周炎诱发的冠心病发作，具体诊断应为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（窦性心动过缓心功能Ⅰ级），若要确诊须做冠脉造影。治疗上可以行扩张冠脉、改善心肌血供为主，从目前治疗效果看，较满意。上消化道造影未见明显器质性病变，因患者以前曾有胃溃疡并胃出血病史，建议规律生活，避免辛辣刺激饮食，不适随诊。颈椎正侧位片示C4-C7颈椎轻度退行性病变因无明显症状可暂不予药物治疗，嘱病人改变不良生活习性，以锻炼为主。血糖正常，排除糖尿病。肾功能3项中血尿酸463.4μmol/L↑示高尿酸血症，询问病人近一月每天都曾吃海鲜，嘱病人禁食海鲜、动物内脏等高嘌呤食物并每天饮水2000ml以上一周后复查。以上遵照执行，续观病情变化。 医师签名: xxx 病程记录 2015年 05 月 14 日 今日查房，患者未述不适，精神可，睡眠、食欲、大小便正常。T：36.8℃P：66次/分R：20次/分BP：110/70mmHg扁桃体未见肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，无充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀消退。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。患者因病情好转，明日有重要事宜要去杭州，要求出院，给予办理，并嘱以下注意事项:1.注意劳逸结合.2.低脂、限高蛋白饮食，日饮水2000ml 以上。3.我院无条件做冠状动脉造影，建议患者适时去有条件的医院做相关检查以明确冠心病的诊断。因病人确诊患胆结石并胆囊炎，建议去上级医院行择期手术治疗.4.定期复查肝功能、尿酸、血脂。5.若有不适，随时来我院复诊，或去上级医院就诊。 医师签名:xxx
针灸康复科护理查房 病历介绍:张兴旺,男性,69岁,汉族,退休,主因左侧肢体活动不利,头晕伴恶心3天于２０1２年８月１７日由门诊以中风收入院,患者于入院前3天无明显诱因出现头晕,恶心,偶有视物旋转,无耳鸣,无呕吐,左侧肢体活动不利、自服“脑心通胶囊、盐酸氟桂利嗪”等药物,上述症状未见明显好转,遂于今日来我院就诊。既往脑梗塞病史８月余,左侧肢体活动不利。否认肝炎,结核等传染病史,已婚,配偶及子女均体健。体格检查:T:3６℃, P:60次/分, Ｒ:１6 次/分,BP:120/60mｍHg。形体适中,营养良好,意识清楚,面色少华,言语流利,清晰,左侧肢体活动不利,左肘关节及肩关节被动活动时稍有疼痛,可独立起坐,保持坐位平衡,可独立站起,并在辅助下行走,不能独立入厕;无吞咽困难,无饮水呛咳,无胸闷憋气及心前区疼痛,寐安,纳差,小便可,大便1—2日一行,质较干,需肛注开塞露、患者舌质暗淡,苔薄白,脉眩细。入科后即遵医嘱给予中医内科护理常规,一级护理,病重,进食低盐低脂饮食,氧气吸入2升/分,并给予0。9％氯化钠注射液２５0ml+银杏达莫20ml,静脉点滴,0、9％氯化钠注射液2５０ｍl+甲氯酚酯0、2ｇ,静脉点滴,以改善脑供血,营养脑细胞等药物对症治疗 辅助检查:１心电图检查示:窦性心律 ２随机血糖:7。1mmol/L 3头CT示:右侧颞頂区、右侧基底区脑软化灶,脑干密度不均 4经颅多普勒:右侧大脑中动脉供血不足;右侧椎动脉供血不足;基底 动脉供血不足。 入院诊断: 中医诊断:中风(气虚血瘀)
中医给予:“益气活血为治疗原则,并给予补阳还五汤日一剂口服 西医诊断:脑梗塞,眩晕 入院后给予氧气吸入,甲氯酚酯静滴,银杏达莫静滴改善脑供血,营养脑细胞等对症药物治疗、 护理评估: 1）病史:患者男性69岁汉族退休大专文化发病季节立秋主因左侧肢体活动不利,头晕伴恶心3天,由门诊以中风收入院,平车入病室既往 脑梗塞病史8月余,无烟酒嗜好,纳可,寐安,二便调 2）生命体征:Ｔ:36℃,P:６9次／分,R:18次/分,ＢP:135／80mmHｇ。 3）四诊内容:患者少神,面色少华,左侧肢体活动不利,皮肤完整,舌暗淡,苔薄白,脉眩细,周身无异味,无特殊嗜好。 4）心理社会评估:患者焦虑,对疾病部分了解,生活起居有规律,本人有城职医疗保险。 护理诊断: 1)自理缺陷:与肢体活动不利有关 2)焦虑:与环境生活方式改变及担心预后有关 3)头晕目眩:与气血不足、脑髓失养有关 4)知识缺乏:与缺乏自我调护知识有关 5)有外伤得危险:与肢体协调能力降低有关 6)有皮肤受损得危险:与久病卧床,气血运行不畅有关 7)有便秘得可能:与血虚津亏,肠道失养有关 8)有废用综合症得危险:与筋脉失养有关、
2008年3月20日急诊科查房记录 参加人员：全体急诊科医护人员、余院、刘主任、季科长、颜主任、程总、黎春晖 主持人：季科长 地点： 发言人：黎春晖 一、1床吕赵保，慢性胃炎，医嘱使用氨曲南1.0g静滴防治感染。 1、氨曲南为窄谱抗生素，仅于G-有效，对幽门螺杆菌HP无效。 2、慢性胃炎抗HP治疗，以铋剂为主辅以两种抗生素联用二周疗法。枸橼酸铋钾240mg Bid，阿莫西林1000mg Bid，甲硝唑400mg Bid。 3、PPI制剂适用于消化性溃疡HP治疗。铋剂不适与PPI 制剂同服。 4、医嘱中使用奥美拉唑20mg Bid，丽珠得乐110mg Bid，阿莫西林500mg Bid，建议加用甲硝唑400mg Bid，奥美拉唑与丽珠得乐宜分开使用。 二、25床杨腾云，Vc.lnosine有配伍禁忌，不适同瓶滴注。
医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0静滴一天两次防治感染，由于患者Pt（88×109/L）低，头孢哌酮影响凝血功能，应补充Vitk，或选用头胞曲松。 三、16床贺慰和，对支气管哮喘患者GINA全球哮喘防治指南采用吸入性的糖皮质激素ICS与吸入性的长效β2R激动剂（LABA）及白三烯受体拮抗剂联用。建议医嘱使用吸入性的糖皮质激素如二丙酸倍氯米松气雾剂（必可酮），ICS具有药物作用直接、起效迅速、局部药物浓度高、疗效好，用药剂量小，全身不良反应小的特点。同时使用方便，药物可以较高浓度作用于靶器官，而且所用药量远小于全身用药量，临床安全性好。建议使用必可酮气雾剂与喘康素气雾剂联用，用后注意嗽口，防治口腔真菌感染。 四、1-4床，陈国德，COPD选用头孢曲松2.0 Bid，氨曲南1g Bid静滴，1-33床柳亚非，支气管炎，选用头孢曲松2.0，氨曲南1g静滴防治感染，不适。 1、氨曲南为窄谱抗生素，仅用于G-菌感染，对G+菌、厌氧菌无效。 2、氨曲南仅用于对青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类G-菌感染无效时才使用，可作为氨基苷类药物替代药。与氨基糖苷类合用可增强对G-菌抗菌能力，但需注意肾毒性。 3、青霉素、头孢菌素类、氨曲南作用于细菌胞浆膜同
随科主任查房记录 日期2012．1. 4 查房医师黄晓俊主任医师 参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花 姓名王女娃性别女年龄68 住院号527738 诊断急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝 主诉腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天 存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能； 2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗； 4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。 主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。 相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果； 2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；
3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作； 4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。 总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果，在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随科主任查房记录 日期2012．2. 8 查房医师黄晓俊主任医师 参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟姓名刘金梅性别女年龄38 住院号531123 诊断胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎 主诉间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天 存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备； 2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激； 3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、； 主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠鸣音弱，给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP术，确定明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。 相应的护理重点：1. 疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果； 2.密切监测患者病情变化，积极做好术前准备； 3.多与患者家属沟通，解释说明手术的情况及费用问题，让其做好心理准备，以便更好地配合治疗； 4.补充体液，及时建立静脉通路，输液兼顾治疗，纠正体液平衡，补充营养等。
产后休养中心妇产科主任查房记录 姓名：年龄：房间号： . _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 第页
病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：?结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施?中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，?结合病史、体检、化验单分析病情?诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目?中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：?病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 ?主诉?病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，?xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；?xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；?xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。 诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。
*****医院 临床科主任查房程序规范(暂行） 为提高科主任查房质量和医疗服务质量，逐步实现“五个一流”（技术一流、环境一流、管理一 流、效益一流、服务一流）。特制定《****临床科主任查房程序规范》。 一、参加查房人员：主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师及实习医师、护士长和责任护士及有关人员。 二、查房要求：床位医师应带该床的纸质病历、影像资料及检查物品；查房医师及护士到床旁后应向患者问候。 三、查房程序：科主任大查房应按照“背”、“查”、“解”、“答”、“讲”五步流程进行，并达到以下要求。 （1）背：床位医师简要陈述病史、体检、院前检查及诊疗计划，医嘱执行情况、病人感受意见和症状体征观察情况、辅助检查异常项目等，存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充。 （2）查：①询问病人症状、检查体征，查看辅检报告；②检查病历质量；③检查诊疗护理方案及医嘱执行情况；④查问病人对疗效的感受和意见。 （3）解：①解决本病例存在技术问题（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、观察），做出下一步医疗决策（会诊、讨论、手术等）。 （4）答：科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答； （5）讲：结合病例进行比较系统的学术讲解。 四、注意事项：查房医师与病人或家属应当就诊治问题或患方的需求进行交流；体现人文关怀和爱护，充分尊重和保护患者的隐私，注意医疗保护；不要当病人和家属的面谈论医疗护理工作中存在的缺陷和批评下级医师和护士（事后指出并限期整改）。 五、查房站位安排：主任（或上级医师）站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长必须参加并站立于床尾；其余相关人员站于周围，但 应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 具体如下图：
本溪市医疗机构科主任临床规范查房规定 一、临床科主任规范临床査房每周至少一次,每位病人查房时间约40-45分钟,新入院病人及危重病人随时查房。 二、查房要求参加的成员: ①科主任 ②负责主治医师 ③经治医师 ④病房其他医师 ⑤进修医师 ⑥实习医生 ⑦护士长 ⑧责任护士及有关人员 三、查房人员进入病房的顺序 经治医生←科主任←高级职称医生←中级职称医生←一低职称医生←一进修医生←实习医生←护士长←责任护士(责任护士推车) 四、查房人员员站位 1、主任位于患者右侧 2、护士长、责任护士位于主任后侧方 3、经治医师及其上级医师位于患者左侧 4、其他医师依据技术职称排列在患者左侧 五、查房内容 (一)经治医生汇报病史,包括入院时情况、查体所见、辅助检查结
果、目前用药及治疗结果。重点突出患者目前存在的问题,最后提出本次査房请主任要解决的问题。 (二)负责主治医师就经治医师的汇报作筒要的纠正或补充,并回答主任提出的问题。 (三)主任对病史进行追问,然后进行详细查体,对诊断、鉴别诊断提出分析意见,并对治疗及患者目前存在的问题提出解决方案,结合该病例讲解一下国内外学术动态,也可以向下级医生提出问题。 (四)责任护士向主任汇报护理方面目前做了哪些工作,请示主任护理方面下一步还需要配合做些什么? (五)涉及患者隐私和保护性治疗问题回到办公室讨论。 (六)查房结束后向患者致谢,有序离开病房。 六、查房注意事项 (一)查房前经治医生、负责主治医生、主任、责任护士要做好相关准备工作。 (二)参加查房的人员要仪表整洁、举止端庄,不要依靠病床及墙壁,手机调至震动状态。 (三)每位参加查房的医生都要有记录本,随时记录。 (四)主任每检查一个患者前后都要洗手。
