胰腺外伤 1、胰腺外伤的分型 胰腺闭合伤均系外界暴力所致,暴力的大小、方向不同,胰腺损伤的部位、程度、类型也不同,了解胰腺损伤的类型有助于选择合理的治疗方案。目前对胰腺外伤的分型国际上有以下几种方法:Lucas分型法、Smego分型法、道见弘分型法、美国创伤外科学会(AAST)分型法。在现有的各种胰腺外伤分型方法中,以AAST所制订的分型方法应用最为普遍。 1.1Lucas分型法Ⅰ型:胰腺轻度挫伤或裂伤,无大胰管损伤; Ⅱ型:胰腺远侧部裂伤,可疑有大胰管损伤; Ⅲ型:胰腺近侧部分(胰头)挫裂或断裂伤; Ⅳ型:严重的胰十二指肠损伤。 1.2 Smego分型法Ⅰ型:胰腺挫伤或被膜下小血肿; Ⅱ型:胰腺实质内血肿,但无大胰管损伤; Ⅲ型:胰腺实质挫裂或断裂伤,有大胰管损伤; Ⅳ型:胰腺严重挫裂伤。 1.3 道见弘分型法Ⅰ型(挫伤型):胰腺点状出血或血肿,被膜完整,腹控内无胰液漏出; Ⅱ型(裂伤型):无主胰管损伤的各类胰腺损伤; Ⅲ型(主胰管损伤):(1)胰体、尾部主胰管损伤; (2)胰头部主胰管损伤。 1.4 美国创伤外科学会(AAST)分型法Ⅰ型:小血肿、浅表裂伤,无大胰管损伤; Ⅱ型:较大血肿、较深裂伤,无大胰管损伤; Ⅲ型:胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤; Ⅳ型:胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部,有大胰管损伤; Ⅴ型:胰头严重毁损,有大胰管损伤。 2、胰腺损伤的诊断 胰腺位于腹膜后,解剖部位深而隐蔽,单纯胰腺损伤时少量出血和胰漏仅局限于腹膜后间隙,无明显的腹腔内出血和腹膜刺激征;若合并其他脏器的损伤,常被其它脏器的症状和体征所掩盖,导致术前确诊率低,延误治疗。结合病史、体症、生化检查、影像学检查等可对胰腺损伤尽早做出诊断;怀疑有胰腺损伤的病人应该尽早行剖腹探查。 2.1 病史及体症 对胰腺损伤有足够的重视可减少漏诊、延诊。首先应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位,对于上腹部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且不具特异性,随着病程的进展,胰酶激活刺激腹膜可使大量的血浆渗入腹腔,致使腹膜刺激征和腹胀进行性加重,同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀是胰腺损伤较有意义的症状,应予以足够重视。 2.2 血清淀粉酶测定 血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一,血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤,而胰腺损伤患者手术前血清淀粉酶并不一定都升高。腹部外伤后若血清淀粉酶明显升高,或在连续反复测定中呈进行性升高趋势,可作为胰腺损伤的重要依据;若有明显的胰腺损伤的症状体征,又有血清淀粉酶升高,则可确立胰腺损伤的诊断;若腹部症状不明显,仅有血清淀粉酶升高,则不能肯定胰腺损伤的诊断。因此不能完全依据淀粉酶增高来诊断胰腺损伤,更不能依据淀粉酶正常来除外胰腺损伤,需结合其他影像学检查进行综合判断。但对上
胰腺外伤的手术治疗 发表时间：2012-08-09T15:22:09.013Z 来源：《中外健康文摘》2012年第18期供稿作者：王楠 [导读] 胰腺外伤的探查性手术最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口。 王楠（黑龙江省医院普外 150036） 【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0296-02 胰腺属于腹膜后脏器，这一特殊的解剖部位致使胰腺通常不易受到外伤，只有当外力强大到一定程度时才能造成胰腺外伤，因而胰腺外伤与腹部其他实质性脏器损伤比较，其发病率相对较低，约占腹部闭合性损伤的1%～2%，但其又是一种比较严重的腹部损伤。它可由闭合性上腹部直接暴力所致，又可为锐器贯通伤引起，国内以腹部钝性伤为主，多为飞轮、车把、方向盘等突然撞击上腹部所致，西方国家则以枪弹、锐器等引起的穿透性伤多见。医源性胰腺外伤则主要见于胃大部切除术、十二指肠憩室手术及脾切除术时，容易造成胰瘘。胰腺外伤常常有合并伤存在，尤其在穿透性胰腺损伤中，其中肝脏是最常合并受累的脏器，其次为胃、脾、结肠、十二指肠及腹部大血管如下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉等。胰腺外伤手术后与胰腺相关的并发症发生率可高达25%，死亡率达12%，因而胰腺外伤的外科处理较为复杂。 1 胰腺外伤的探查性手术 胰腺外伤的探查性手术最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口。也可根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺外伤部位选择切口。剖腹探查原则上应先探查肝、脾等实质性脏器，同时探查膈肌有无破损；接着探查胃、十二指肠、空回肠及其系膜、盆腔脏器等。探查胰腺时应在直视下探查胰腺的头、颈、体、尾部，不能仅满足于一处损伤的存在。为了提高胰腺外伤手术探查的全面及准确性，Asensio等于1997年描述了胰腺外伤手术探查的统一手法：首先行Kocher切口显露十二指肠二、三段，钝、锐性结合游离十二指肠与侧腹壁粘连，如有大的腹膜后血肿，可将胃管插至幽门以下十二指肠内作为牵引，以此帮助避免十二指肠的不慎撕裂，此游离应足够大，以便术者能用手触摸整个胰头部直至肠系膜上静脉。这一步主要探查十二指肠二、三段前后壁，并能显示胰头、胰钩突及下腔静脉，此过程需注意避免医源性损伤及右侧精索(或卵巢)静脉汇入腔静脉处。探查的第二步是切断肝胃韧带进入小网膜囊，直视下探查胰腺上缘，包括胰头体部及沿胰腺上缘走行的脾动静脉。第三步再切开胃结肠韧带，探查全段胰腺的前面和胰下缘。合并脾损伤时，血肿常影响脾门及胰尾的探查，此时应彻底游离脾周韧带，将脾向右侧翻起以有利于显露脾及脾血管和胰体尾后壁。第四步，切断胰腺下缘与腹膜后粘连，向头侧双手翻转胰腺可显露胰体尾的后壁，这在穿透性伤伤及胰腺前面，确定有无主胰管损伤时有重要意义，此操作要仔细小心，避免伤及肠系膜上静脉。另外，当探查中发现胰腺外伤时，切不可放弃对全腹腔脏器的一般性探查，以及时发现是否合并存在其他器官损伤，如胰头外伤合并的十二指肠损伤，胰体尾部外伤合并的脾损伤，以及胃、结肠和胰周血管损伤等。 胰腺外伤手术探查中，确定有无主胰管损伤是非常重要和关键的步骤，其对手术方式的选择有重要的意义。术中判断有一定准确率但也常常极易漏诊，胰液外溢、中央部穿孔及严重的胰腺挫裂伤均提示主胰管损伤的可能。病情允许时可于术中行ERCP或经Vater壶腹置管的胰管造影，在不能判断有无主胰管损伤时，可用lml美蓝加入4ml生理盐水，注入损伤远端的正常胰腺组织内或切开十二指肠降部前壁，经十二指肠乳头肝胰壶腹插管注射美蓝观察有否外溢及外溢部位。 2 手术处理原则 胰腺外伤总的手术原则是创面严密止血、切除失活组织、胰周充分引流、正确胆道减压及合并伤处理和加强围手术期处理。胰腺组织脆弱，对其出血处理时应区别于一般的脏器出血，宜用不吸收细线作多个与创面平行的间断褥式浅缝合，缝线打结不能过紧。清创要求充分彻底，不遗留失去生机的胰腺组织以避免并发术后胰瘘或胰周脓肿，但也应考虑到尽可能保留胰腺的内、外分泌功能。胰腺外伤手术后各种严重并发症及死亡大多与胰液外溢及腹腔继发感染有关，充分有效的腹腔与胰周引流是保证胰腺外伤治疗效果和防治并发症的关键性措施之一。较常选用的引流管有硅胶管或双腔引流管，可置一条或多条于胰头十二指肠后、胰体尾上下缘或后方、肝下、膈下及盆腔等处。引流管一般至少保留5～7天，若考虑胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘发生，引流管通常需保留更长时间甚至需维持数月之久。此外，较为严重的胰腺外伤有学者提倡补加“胆囊造口术”或“胆总管T管引流术”行胆道减压，以此降低胰管内压力，减少胰液分泌并利于胰腺外伤的愈合。多发性腹部脏器损伤的处理时应首先处理易构成生命威胁的血管损伤、肝脾破裂以及污染腹腔较重的消化道破裂等急症，胰腺外伤这时可留在最后处理。 3 胰腺外伤的术式选择 应根据胰腺外伤的部位、范围和是否合并主胰管和邻近器官(十二指肠、脾)损伤，选择适宜的手术方案。 (1)胰腺轻度挫裂伤的手术处理：包膜完整的轻度胰腺挫伤，若无明显的胰腺组织出血及其他脏器的损伤，仅在损伤部位周围放置引流管即可。若有胰腺包膜下血肿或胰腺周围血肿，应切开包膜，清除血肿，用细丝线缝合浅裂伤并确切止血后作充分有效的引流术。 (2)胰腺严重挫裂伤的手术处理：对主胰管未损伤的病例，应清除血肿严密止血，仔细清除失活组织。胰腺撕裂伤的边缘应细心重叠缝合，但不应缝闭以免术后形成假性囊肿，损伤处周围或小网膜腔充分引流。 (3)胰腺断裂伤的手术处理：为胰腺实质的严重损伤，通常并有主胰管的破裂及完全断裂，其术式因损伤胰腺部位的不同而有不同。胰尾部、胰体尾部部分或完全断裂伤均应采用胰尾部切除加胰头侧断端缝合修补，胰头侧断端缝合修补时应予适当的清创处理以防术后并发胰瘘及假性囊肿。胰体部严重外伤怀疑胰头侧主胰管已遭破坏，或考虑术后可能发生残存胰腺组织炎症致胰管狭窄，影响胰液向十二指肠内引流时，在切除胰尾时可行胰头侧断端与空肠Roux－en－Y吻合术，以免发生胰瘘。因顾及胰腺内外分泌功能保留的需要，对胰体、颈交界处断裂伤的处理可选择多种术式，其最理想的术式为胰管的一期吻合，胰颈体部断裂处缝合修补，为防术后胰管狭窄发生，可于胰管内置入硅胶管从十二指肠引出体外。此外，尚可选择胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端与空肠Roux－en－Y吻合(也可与十二指肠升部行端侧吻合或作胰体尾侧断端与胃吻合术)。胰头侧断端缝合修补、胰体尾切除术是处理胰颈体部断裂伤的最简单安全、合并症少的术式，但其术后胰腺内外分泌功能不足的发生率明显增高，故不应作为胰颈体部断裂伤的首选术式。单纯胰头外伤少见，合并主胰管损伤时，如有可能最好在清创止血后行胰管吻合修补及胰腺组织修补，但该术式在施行时有较大困难。除此亦可作胰头大部切除、近端胰管结扎、胰体尾侧断端行胰空肠Roux-en-Y吻合。合并十二指肠损伤者应视十二指肠损伤程度选作修补和胃造口、逆行空肠置管造口以及空肠高位置管维持引流和营养。积极的胰头十二指肠切除术在急诊条件下因手术复杂、且多数合并腹腔内其他脏器损伤，手术死亡率较高，可达30%～
胰腺外伤相关知识 【概述】 胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少，故常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道。胰腺损伤占人群的0.4/10万，占腹部外伤的0.2～0.6％。战时胰腺损伤多为穿透伤，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3∶1。在一组1984例胰腺外伤中，穿透伤占73％，闭合伤占27％。 【诊断】 (一)胰腺外伤的诊断，首先要明确几个临床问题，才能全面正确的做出诊断： 1.仅胰腺自身损伤，在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。 2.单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期往往无明显症状及特异体征，常难以诊断，延误治疗则合并症发生率增高。 3.胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达30～50%。 4.由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。
5.中度损伤的早期，加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制，或胰酶释放尚未被激活，故早期症状不典型，甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅占50%。 6.胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤45～47%，胃肠伤47%，十二指肠伤24%，脾脏损伤21～25%，肾脏损伤23%，小肠损伤15%，结肠伤19%，血管伤30%。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤18%，胃损伤5%，十二指肠损伤15%；脾脏损伤15%，小肠伤8%，血管伤9%。 合并损伤的脏器多少与死亡率成正比：合并1个脏器伤死亡率为4%，合并2～3个脏器伤死亡率约为15%，合并4个脏器伤以上，则死亡率大于40%。因此，当诊断为胰腺损伤时，必须全面的检查腹腔其他脏器。 (二)胰腺损伤诊断要点如下： 1.不可忽视上腹部挫伤 凡上腹部的钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑到有胰腺损伤的可能，当胰腺断裂伴大血管伤，多有明显的腹部体征，而胰腺损伤范围小，又在隐藏的部位则早期易忽略，可在数日以至数周后始被发现。 2.要正确判断血清淀粉酶 有时误认为胰腺损伤后淀粉酶一定要升高，忽视了淀粉酶升高的时间，以及严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高，因而贻误诊
