《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer，JRSGC)出版。《日本胃癌分级》英文版第2版是基于日文版第13版修订而成的，其目的是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言，有助于提高胃癌的诊断和治疗水平。 (一)总则 所见用大写字母表示：T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)和M(远处转移)。字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。不明确病例以“X”表示。所见分成四个类别，即临床、手术、病理的和最终所见，分别用加在大写字母前的小写字母c、s、p 和f表示。 至于同时多原发癌，以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。 1．临床所见：诊断评价中的任何所见，包括诊断性腹腔镜，都被定义为临床所见。记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。 2．手术所见：任何术中所见，包括冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查，都被定义为术中所见。治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。 3．病理所见：内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。4．最终所见：基于临床、手术和病理的综合所见被定义为最终所见。当手术和病理所见相矛盾时，以病理所见为准。 (二)原发病变 1．肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。 解剖上胃可分为三个部分：上(U)、中(M)和下(L)区。如果多于一个区受累，所有受累的分区都要按受累程度描述，肿瘤主体所在的部位列在最前，如LM或UML。肿瘤侵及食管或十二指肠的，分别记作E或D。 胃的横断面可分为四等分：小弯和大弯，前壁和后壁，全周的受累记作“Circ”。 残胃癌的记录要求按下列三个项目以连字符相连：①上次胃切除的原因：良性病变(B)、恶性病变(M)或未知的(X)。②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知：X)。③肿瘤在残胃的位置：吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其他位置(O)或整个残胃(T)。扩散至食管(E)、十二指肠(D)或空肠(J)也应记录。 例如：B-20-S；M-09-AJ。 如果可能，上次胃切除术的切除范围和重建术式也应记录。 2．大体分型：原发肿瘤的大体分型应与T分级一并记录。 例如内镜诊断：cT0Ⅱa，T1。 0型：表浅、平坦型肿瘤伴或不伴微小的隆起或凹陷。 0Ⅰ型：隆起型。 0Ⅱa型：表浅隆起型。 0Ⅱb型：平坦型。 0Ⅱc型：表浅凹陷型。 0Ⅲ型：凹陷型。 注： (1)在合并两种以上亚型时，面积最大的一种写在最前，其他依次后排，如Ⅱc＋Ⅲ。 (2)0Ⅰ型和0Ⅱa型鉴别如下： 0Ⅰ型：病变厚度超过正常粘膜厚度的2倍。 0Ⅱa型：病变厚度不到正常粘膜厚度的2倍。 1型：息肉型肿瘤，与周围粘膜有明显界限，通常基底较宽。 2型：溃疡型肿瘤，边缘隆起，基底与健胃界限清楚。
什么是第一站淋巴结、第二站淋巴结？ 【提问】胃癌治疗里面，胃癌根治性切除术，D1、D2的定义里面，说到第一站淋巴结、第二站淋巴结，什么是第一站淋巴结、第二站淋巴结？ 第一站 1．贲门右淋巴结，2．贲门左淋巴结，3．胃小弯淋巴结，4．胃大弯淋巴结，5．幽门上淋巴结，6．幽门下淋巴结， 第二站 7．胃左动脉周围淋巴结，8．肝总动脉周围淋巴结，9．腹腔动脉周围淋巴结， 第三站 10．脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结， 第四站 14.肠系膜根部利巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。 胃癌的淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4－胃大弯淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。
中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.4 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" !!!!!!!!!!!!!!"余佩武，男，第三军医大学西南医院全军普通外科中心、微创胃肠外科中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。长期从事胃肠道肿瘤外科治疗的临床与基础研究，尤其在胃癌微创外科治疗方面积累了丰富的经验。在国内首先进行了腹腔镜胃癌手术的系统化研究，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术新技术和新方法。受中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委托，牵头制定了中国《腹腔镜胃癌手术操作指南》，并主编出版国内首部《腹腔镜胃癌手术学》，及主编两部《腹腔镜胃癌根治术》电子音像教材，极大推动了我国腹腔镜胃癌手术广泛开展。率先在国内开展了达芬奇机器人胃癌手术，创建了其手术入路、淋巴结清扫和消化道重建的新技术，取得了显著疗效，引领了国内胃癌微创外科治疗新趋势。现任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国医师协会外科医师学分会微创外科专委会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专委会常务委员、国家科技进步奖评审专家、全军普通外科专委会腹腔镜与机器人外科学组组长、重庆市医学会普通外科专委会副主任委员、中国西部地区胃癌协作组组长，担任《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委。先后承担国家、军队及重庆市等科研项目10余项。已发表学术论文200余篇，其中被SCI 收录16篇，主编参编专著15部。先后荣获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项，重庆市科技进步二等奖1项，国家发明和实用新型专利10余项。被评为军队育才奖银奖，荣立二等功1次，三等功2次。2000年7月，美国食品和药物管理局（food and drug administration ，FDA ）正式批准了Intuitive Surgical 公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller 肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术[1-2]。在胃癌外科领域，2002年Hashizume 等[3]首次报道达芬奇机器人手术辅助胃癌根治手术治疗早期胃癌，取得了良好的近期效果。此后韩国、日本、意大利等国学者亦有零星散在报道[4-6]。近年来有学者开始尝试应用达芬奇机器人手术系统对进展期胃癌行D2根治手术[7-8]。但由于胃周解剖层次复杂，技术要求高，特别是胃周淋巴结分布广泛，彻底清扫难度大，所以淋巴结清扫一直是达芬奇机器人胃癌根治术的重点和难点，也是制约该手术发展的瓶颈之一。本中心于2010年3月在国内率先成功开展了达芬奇机器人胃癌根治术[9-10]，迄今已完成60余例，在淋巴结清扫的路径、方法和技巧等方面积累了一些经验。为此，本文就达芬奇机器人手术系统胃癌根治术中淋巴结清扫的策略和效果等相关问题作一探讨。 一、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫原则 达芬奇机器人胃癌根治术应同样遵循传统胃癌根治原则：（1）充分切除原发灶以及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘。（2）彻底清除胃周淋巴结。（3）完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中，关于胃癌淋巴结清除 达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的 策略与效果 余佩武郝迎学 ·· 专家论坛DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2012.04.006 作者单位：400038重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心 通讯作者：余佩武，E -mail:yupeiwu01@sina.com 278··
讲座 文章编号：1005-2208（2010）05-0400-03 早期胃癌的手术方式与淋巴结清扫 范朝刚，李国立 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】早期胃癌；手术；淋巴结清扫 Keywords early gastric cancer;operation;lymph node dissection 对早期胃癌治疗的进步主要得益于人们对其临床病理认识的深入与治疗手段的提高。最初人们仅以胃切除术治疗胃癌，以切除胃癌原发灶为主要目的，其时提高胃切除的安全性与消化道重建的合理性是胃癌临床研究的主要目标，却因未对其他转移方式做积极的治疗，所以治疗效果有限。20世纪40年代，日本开始进行以淋巴结清扫为主要特征的胃癌根治术，在进行足够胃切除的基础上对淋巴结转移也进行积极的治疗，使胃癌的治疗效果得到一定程度的提高。这样，胃癌的手术就大致上由两部分组成，以足够的胃切除治疗原发灶的直接浸润，以系统性的淋巴结清除治疗胃癌最常见的转移方式，即淋巴结转移。在胃癌根治术的发展过程中，早期胃癌逐渐为人们所认识，1963年日本胃癌研究会将早期胃癌定义为：癌位于黏膜或黏膜下层，无论是否伴淋巴结转移。最初日本学者在给早期胃癌定义时也曾试图排除伴有淋巴结转移的病例，为此也进行过很多争论。但是在临床实践中很难确认某个胃癌病例是否已经出现淋巴结转移，尤其是手术前。而且确立早期胃癌概念的目的主要是对外科手术可能治愈的胃癌作出限定，而非代表癌发生时间的早晚。在浸润黏膜层或黏膜下层的胃癌，即使出现了淋巴结转移，其发生率也不高，而且主要出现在原发灶的邻近。基于这些考虑，最后确定只从浸润深度上衡量早期胃癌，无论是否伴淋巴结转移。 对早期胃癌这样定义的结果也为治疗带来了“后患”，诊断上的困难同样表现在治疗上，即在确定手术切除范围时不得不考虑淋巴结转移问题，对于无淋巴结转移的病例可以采取不同范围的胃切除术进行治疗，而在可能伴淋巴结转移的病例还必须进行相应的淋巴结清除，所以鉴别早期胃癌是否伴有淋巴结转移对于确定手术范围非常重要。日本学者复习大量以往治疗的病例，从早期胃癌的大小，部位、组织学类型、大体类型等特征来推断是否伴有淋巴结转移，甚至可能出现转移的部位。首先，早期胃癌的淋巴结转移与浸润深度及大小明显相关,黏膜内癌的淋巴 结转移发生率为2.7%，黏膜下层癌的淋巴结转移发生率则为18.6%，前者的淋巴结转移多出现在与癌周邻近的第1站，后者有时会出现在第2甚至第3站；直径<1cm者淋巴结转移发生率仅4%，直径>4cm者发生率为18%。早期胃癌的淋巴结转移还与癌所在部位有关，胃下部癌第1站淋巴结转移发生率为14.5%，第1站所属的各组淋巴结均有转移的可能，第2站淋巴结转移发生率为6.9%，以No.7（胃左动脉周围）、8a（肝总动脉前方）淋巴结转移发生率较高，而No.1（贲门右侧）、9（腹腔动脉周围）、11p（脾动脉近端）、12a （肝动脉周围）和14v（肠系膜上静脉周围）淋巴结几乎无转移；胃中部癌第1站淋巴结转移发生率为13.8%，No.1、3（小弯侧）、5（幽门上）、6（幽门下）淋巴结有可能出现转移，第2站淋巴结转移发生率为6.9%，仅No.7、8a淋巴结有转移。从大体类型看，无溃疡的黏膜层癌淋巴结转移发生率为0，而伴溃疡的黏膜层癌发生率为2%~3%；伴有溃疡的黏膜下层癌的发生率则为23.3%。从组织学类型看，未分化型腺癌淋巴结转移发生率（18.8%）明显高于分化型腺癌（7.4%）。 从癌的表面特征能够推测出有无淋巴结转移，甚至可能出现转移的部位以后，早期胃癌的手术模式也就应刃而解，对于有出现淋巴结转移可能的病例在胃切除的基础上进行相应范围的淋巴结清除或重点淋巴结清除，而对无淋巴结转移可能的病例仅以足够的胃切除手术即可达到治疗目的。开展胃癌根治术几十年的结果，使日本学者充分地掌握了早期胃癌浸润与转移的规律，以此为据，采取合理的手术切除范围，在完成手术治愈胃癌的前提下尽量减少手术创伤，这就是20世纪80年代日本学者提倡的早期胃癌的缩小手术。与标准胃癌根治术相比，缩小手术包括了胃切除范围的缩小、淋巴结清除范围的缩小以及相关脏器功能的保留等等。近年来，内镜技术与微创技术正迅速地在外科的各个领域得到广泛开展、进步，应用于早期胃癌的缩小手术更使降低创伤的作用得到充分发挥。 日本胃癌学会（Japanese Gastric CancerAssociation，JGCA）在2001年出版了《胃癌治疗指南》，正式提出早期胃癌的缩小手术，并对其适应证等作出了详细的规定，2002 作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所，江苏南京210002 通讯作者：李国立，E-mail：drguoli@yahoo.com.cn
早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系 【摘要】：目的：分析早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系。方法：选取2015年1月-2016年12月40例医院收治经病理组织学检查确诊为早期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，通过观察患者的病理特征，分析其与淋巴结转移之间的关系。结果：40例患者中，病灶位于胃窦部有21例、胃体部有11例、贲门胃底部8例；病灶直径超过2cm的患者有22例；内镜检查中以Ⅱ型例数最多，共计28例；组织学分型中低分化腺癌检出例数最高，有18例；粘膜内癌有24例，粘膜下癌有16例。40例患者中发现有5例出现淋巴结转移。通过分析发现，病灶大小、浸润深度以及分化程度是影响淋巴结转移的高危因素。结论：病灶超过2cm、未分化型且黏膜下癌的早期胃癌患者有较高的淋巴结转移率，可以考虑行胃癌根治术并配合内镜随访，避免癌症出现远端转移。 【关键词】：早期胃癌；病理特征；淋巴结转移 胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其具有较高的致死率。随着我国人们生活水平的提升以及生活习惯的变化，胃癌发生率呈逐年增长的趋势，2010年胃癌发生率为5.6/10万，而2015年胃癌发展率为7.2/10万，增幅为6.5%[1]。相关研究指出，早期胃癌患者手术治疗后5年生存率超过90%，而进展期胃癌患者仅有40~50%[2]。尽早发现是提高胃癌患者存活率的重要途径。早期胃癌的常用治疗方案为胃癌根治术、局部切除术和原发病灶切除术。近些年来，随着内镜技术的不断发展，内镜引导下粘膜切除术和黏膜剥离术在未出现淋巴结转移的早期胃癌患者中表现出了较好的应用效果。因此，通过患者的病历资料来有效评估其有无淋巴结转移对于临床手术方案确定具有重要因此。文章主要针对早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系展开分析，报道如下。 1.资料与方法 1.1临床资料 选取2015年1月-2016年12月40例医院收治经病理组织学检查确诊为早期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中有男性26例，女性14例；年龄为20~65岁，平均为（36.5±10.6）岁。 1.2方法 通过观察患者的病理特征，分析其与淋巴结转移之间的关系。 采用日本内镜学会的分型方法：Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：浅表型，包括浅表隆起性、浅表平坦型、浅表凹陷性；Ⅲ型：凹陷性；此外还有复合型。组织学分型主要参照WHO关于消化系统肿瘤组织分型标准分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。分化型主要包括管状腺癌与乳头状腺癌；未分化型包括低分化腺癌与、未分化癌和印戒细胞癌。根据浸润深度可细分为粘膜内癌和粘膜下癌。 1.3统计学分析 采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间差异、组内差异采用t值检验，计数资料比较采用X2值检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。 2.结果 2.1早期胃癌患者病理特征与淋巴结转移的关系 40例患者中，病灶位于胃窦部有21例、胃体部有11例、贲门胃底部8例；病灶直径超过2cm的患者有22例；内镜检查中以Ⅱ型例数最多，共计28例；组织学分型中低分化腺癌检出例数最高，有18例；粘膜内癌有24例，粘膜下癌有16例。40例患者中发现有5例出现淋巴结转移。见表1。 表1 早期胃癌患者病理特征与淋巴结转移的关系 病理特征未出现淋巴出现淋巴结X2值P值
胃癌基本知识一胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯（左群为4s，右群为4d）, N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a, 后表示为 N08p, N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p,脾动脉干远侧为N011d,N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a 沿门静脉为N012p,沿胆管为N012b，N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a肠系膜静脉旁为 N014V, N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下， N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁,N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node ）淋巴结的进一步分组： 以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上
缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、 16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic) 、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic) 、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic) 腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval) ，这样，16组淋巴结 可进一步分为28组，临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D手术 D是Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓 清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃 癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分 为16组4站(N1-N4)，根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4 DO表示第I站淋巴结未完全清除，D1表示第I站淋巴结完全清除，D2表示第 I 站淋巴结完全清除，D3表示第I ~川淋巴结完全清除，D4表示第I 淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法(Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。 绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第 I站(2、3、4、5各组)淋巴结转移，而清除了第U站(1、7、& 9、10各组)淋巴结(D2)或第U、第川站(2、10、11、12、13、14、15、16各组)淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第I站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0, R1, R2所代表
11.胃癌淋巴结转移的常见部位是(B) A.右锁骨上 B.左锁骨上 C.右颈部 D.左颈部 E.左颌下 12.男，60岁。进食哽噎、烧灼感2个月，食管钡餐造影检查见：食管下段黏膜紊乱、断裂，管壁僵硬，应该考虑(B) A.食管炎 B.食管癌 C.贲门失弛缓症 D.食管静脉曲张 E.食管平滑肌瘤 13.男，25岁。反复上腹部疼痛5年。反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是(C) A.腹部B超 B.消化道钡餐 C.胃镜检查 D.大便隐血试验 E.胃液分析 (14～15题共用题干) 男性，62岁。近2个月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。 14.该病人首先考虑的诊断是(C) A.食管炎 B.食管憩室
C.食管癌 D.食管平滑肌瘤 E.责门失弛症 15.对诊断最有价值的检查是(D) A.胸部x线片 B.食管吞钡 C.食管拉网 D.纤维食管镜+活检 E.纵隔CT (16～17题共用题干) 男性，55岁。反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。 16.该患者如考虑为A型胃炎，正确的是(E) A.壁细胞抗体阴性 B.胃酸升高 C.不出现厌食，体重下降 D.不出现恶性贫血 E.主要位于胃体部 17.判断该患者炎症活动的客观依据是C) A.胃黏膜肠上皮化生 B.胃黏膜出血 c.胃黏膜内中性粒细胞增多 D.胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞 E.胃黏膜纤维组织增生 (18～19题共用备选答案)
A.胃酸明显减少 B.胃酸明显增高 C.胃酸轻度升高 D.胃酸轻度减少 E.胃酸正常或减少 18.重度萎缩性胃体胃炎患者表现为(A) 19.萎缩性胃窦胃炎患者表现为(E) 20.肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有(D) A.门静脉、肝静脉、肝胆管 B.门静脉、肝动脉、胆总管 c.门静脉、肝动脉、肝静脉 D.门静脉、肝动脉、肝胆管 E.肝静脉、肝胆管、肝动脉
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓
第1组：贲门右淋巴结，位于胃左动脉上行支贲门右侧的淋巴结。与第3组淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支），在贲门则为第1组，幽门侧为第3组，恰好位于第一支的淋巴结属第1组。 第2组：贲门左淋巴结，沿左膈下动脉分出贲门食管支位于贲门左侧及后侧的淋巴结。 第3组：小弯侧淋巴结，位于胃小弯，沿胃左动脉与胃右动脉走行部位的淋巴结。与第5组淋巴结的界限是胃右动脉向胃小弯分出第一支。在贲门侧者为第3组，幽门侧为第5组，恰好位于第一支的淋巴结属5组。 第4组：大弯淋巴结，沿胃网膜左右动脉走行的大弯淋巴结，分为以下2组，即沿胃网膜右动脉走行的是右组（4d），靠近胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组（4S）。4d组于第6组的界限是胃网膜右动脉的胃大弯第一支，恰好位于第一支的淋巴结属于第6组；4S与第10组脾门淋巴结的界限是胃网膜左动脉向大弯分出的第一支，恰好位于第一支的淋巴结属于4sb，沿胃短动脉走行的淋巴结属于4sa。 第5组：幽门上淋巴结，胃右动脉根部的淋巴结。 第6组：幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内，常分为三部分：狭义的幽门下淋巴结；幽门后淋巴结；沿胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉的淋巴结。 第7组：胃左动脉干淋巴结。 第8组：肝总动脉干淋巴结，可以分为2部分，位于肝总动脉干前面者称为8a，位于其后方者称为8p。 第9组：腹腔动脉周围淋巴结。 第10组：脾门淋巴结，脾门附近的淋巴结，与第11组淋巴结的界限是胰腺尾部末端。 第11组：脾动脉干淋巴结，沿脾动脉分布的淋巴结。 第12组：肝十二指肠韧带内的淋巴结。 第13组：胰腺后方淋巴结， 第14组：肠系膜根部淋巴结，分为肠系膜上静脉淋巴结(14v)和肠系膜上动脉淋巴结(14a)。 第15组：结肠中动脉周围淋巴结。 第16组：腹主动脉周围淋巴结，位于胰腺上下腹主动脉的周围。 第17组：胰前淋巴结，位于胰头前方，又可分为胰前上淋巴结(17a)和胰前下淋巴结(17b)。 第18组：胰下淋巴结，位于胰体尾下缘。 第19组：膈下淋巴结。第20组：膈肌食管裂孔淋巴结。 第110组：下胸部食管旁淋巴结第111组：膈上淋巴结。 第112组：中纵隔后淋巴结。
早期胃癌手术方式的选择与淋巴结清扫 摘要目的研究早期胃癌的手术治疗效果，期望能提升早期胃癌患者的手术安全性。方法60例使用手术方式治疗的早期胃癌患者，其中45例使用远端胃次全切除术，10例使用近端胃大部分切除术，5例使用全胃切除术。手术过程中使用淋巴结清扫术。结果60例患者均成功完成手术，没有出现死亡病例，术后有10例患者出现并发症，其中切口感染患者居多，但都没有出现严重并发症，经过1周的治疗后痊愈。结论手术是早期胃癌的主要治疗方式，术前正确诊断与术中检查淋巴结位移对科学选择手术方式具有重要意义，过分注重缩小手术范围或许会提高术后癌症的复发率，而能否成功消除淋巴结是早期胃癌手术成功的关键。 关键词早期胃癌；手术治疗；淋巴结清扫 在癌症的临床治疗中，胃癌的发病率较高，容易发生于中老年人群，并且胃癌分期越高，患者的死亡率越高。有资料显示，晚期胃癌患者术后5年的生存率仅为8.7%。在界定早期胃癌（EGC）时，不以癌症的大小或淋巴结的转移为依据，划分标准主要是根据肿瘤浸润程度判断的。因此，早期胃癌的临床表现缺少特异性，大部分胃癌患者被发现时已经为进行期[1]。所以，在日常生活中，倘若发生腹胀、胃胀、黑便等不适状况应立即前往医院检查，以便及早发现，为治疗争取更多时间。为了使手术的安全性与治疗效果提高，减少术后并发症与复发率，本文对在本院接受手术治疗的早期胃癌患者的临床资料及治疗结果进行分析、总结，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年7月～2015年7月在本院使用手术方式治疗的早期胃癌患者60例。男38例，女22例；年龄最小38岁，最大79岁，中位年龄（54.3±8.8）岁。临床表现主要为：腹痛、腹胀患者48例，占80%；轻压腹部有痛感患者30例，占50%。术前均为60例患者提供胃镜检查，并为其提供腹部CT检查。 1. 2 手术方法60例患者所使用的手术方式全部为术前诊断与术中结果探查决定，其中，45例使用远端胃次全切除术，10例使用近端胃大部分切除术，5例使用全胃切除术。手术过程中使用淋巴结清扫术（ELDN），按照清扫范围的大小进行划分，D1+术13例，D2术33例，D2+术14例。本次研究中均未发现淋巴结转移病例。 2 结果 2. 1 术后并发症的种类与例数分析60例患者经术后病理学证实均为早期胃癌，并且全部顺利完成手术。其中10例患者术后发生并发症，占16.7%，其中切口感染患者6例，剩余4例患者中，1例为术后出血，2例为腹腔感染，
一、胃癌的淋巴结分组。 NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结 最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。 癌肿位置与淋巴结分站的关系 LMU/MUL MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+ NO.1 1 2 1 1 1 NO.2 1 M 3 1 1 NO.3 1 1 1 1 1 NO.4sa 1 M 3 1 1
胃癌淋巴结分组、分站标准 将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。 一、胃癌淋巴结分组标准 第1组（No.1）贲门右淋巴结 第2组（No.2）贲门左淋巴结 第3组（No.3）小弯淋巴结 第4sa组（No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉） 第4sb组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉） 第4d组（No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉） 第5组（No.5）幽门上淋巴结 第6组（No.6）幽门下淋巴结 第7组（No.7）胃左动脉淋巴结 第8a组（No.8a）肝总动脉前上部淋巴结 第8b组（No.8b）肝总动脉后部淋巴结 第9组（No.9）腹腔动脉周围淋巴结 第10组（No.10）脾门淋巴结 第11p组（No.11p）脾动脉近端淋巴结 第11d组（No.11d）脾动脉远端淋巴结 第12a组（No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉） 第12b组（No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管） 第12p组（No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉） 第13组（No.13）胰头后淋巴结 第14v组（No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结 第14a组（No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结 第15组（No.15）结肠中动脉周围淋巴结 第16a1组（No.16a1）腹主动脉周围淋巴结a1 第16a2组（No.16a2）腹主动脉周围淋巴结a2 第16b1组（No.16b1）腹主动脉周围淋巴结b1 第16b2组（No.16b2）腹主动脉周围淋巴结b2 第17组（No.17）胰头前淋巴结 第18组（No.18）胰下淋巴结 第19组（No.19）膈下淋巴结 第20组（No.20）食管裂孔淋巴结 第110组（No.110）胸部下食管旁淋巴结 第111组（No.111）膈上淋巴结 第112组（No.112）后纵隔淋巴结 二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准
D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧【关键词】胃肿瘤·外科手术 目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。 开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。 1 离断胃结肠韧带进入胰周间隙
网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。 沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。 2 离断脾胃韧带 胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。
胃癌淋巴结清扫的认识 【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。 【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫 我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。 1胃癌淋巴结清扫术的理论基础 1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立 自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。 淋巴回流系统主要沿静脉方向走行，而胃的静脉变异较多，淋巴回流网络复杂，但与静脉伴行的同名动脉相对固定，更利于解剖学的描述，确定了按动脉系统描述胃的淋巴回流系统。借鉴结肠癌肠旁淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）及主淋巴结（N3）的分期方法，先将胃的主要供血血管腹腔动脉周围淋巴结确立为主淋巴结分为一组，相当于中间淋巴结的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉3根主要分支周围的淋巴结各分为一组，这三根动脉所发出的分支旁淋巴结相当于肠旁淋巴结，分别按动脉分支依次分组。由此，按照从上到下、从前向后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记[4]，分为3站16组。最后，以癌为中心按由近及远的原则将各组淋巴结分为第一、二、三站。并在实践中不断完善，将各组
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施 陈凛卢灿荣 100853 北京, 解放军总医院普通外科 (发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页)术前判断胃周区域淋巴结转移与否,仍然存在一定困难?因此,第3版日本胃癌治疗指南(全文统称“指南”)规定,内镜黏膜切除术(EMR)?内镜黏膜下剥离术 (ESD)?D 1根治术和D 1 +根治术仅适用于部分病灶小?分化好的早期胃癌;对术前可 疑淋巴结转移或浸润深度T 2者,仍然推荐标准D 2 根治术[1]?在我国,胃癌患者就诊 时多数已属于进展期,因此,推广标准D 2 胃癌根治术意义重大? “指南”将远端?近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来,形成了更为 简明?规范的D 2根治术?远端胃癌D 2 根治术淋巴结清扫范围包括:No.1?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p和No.12a;近端D 2 根治术淋 巴结清扫范围包括:No.1?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和No.11;全胃D 2 根治术淋巴结清扫范围包括:No.1?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb? No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11和No.12a?淋巴结清扫是D 2 胃癌根治术的核心和难点,本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施? 一、No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题 横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:(1)浅入路,仅解剖游离与胰腺被膜延续的薄层膜性结构,至胰腺钩突部表面时,可清晰显露Henle干及其属支——副右结肠中静脉及胃网膜右静脉,见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断,然后于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结?副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血,助手提拉时应注意勿使该处张力过高? (2)深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进,直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘?此入路有利于直接显露肠系膜上静脉(肠系膜上动脉位于其左侧毗邻)?即使是横结肠系膜肥厚的患者,此入路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利?两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫? 图1Henle干和肠系膜上静脉解剖
日本胃癌淋巴结名称： 1；右喷门淋巴结 2：左喷门淋巴结 3：小弯淋巴结 4sa：大弯淋巴结左群（短胃动脉） 4sb：大弯淋巴结左群（左胃大网膜动脉） 4d：大弯淋巴结右群（右胃大网膜动脉） 5：胃幽门上淋巴结 6：胃幽门下淋巴结 7：胃左动脉干淋巴结 8a：肝总动脉前上部淋巴结 8p：肝总动脉后部淋巴结 ９：腹腔动脉淋巴结 10；脾门淋巴结 11p：脾动脉干近位淋巴结 11d：脾动脉干远位淋巴结 12a：肝十二指肠韧带内淋巴结（沿肝动脉周围） 12b：肝十二指肠韧带内淋巴结（沿胆管周围） 12p：肝十二指肠韧带内淋巴结（沿门静脉周围） 13：胰头后部淋巴结 14v：沿肠系膜上静脉周围淋巴结 14a：沿肠系膜上动脉周围淋巴结 15：中结肠动脉周围淋巴结 16a1：腹主动脉周围淋巴结（主动脉裂口周围） 16a2：腹主动脉周围淋巴结（腹腔动脉上缘到左肾静脉下缘） 16b1：腹主动脉周围淋巴结（左肾静脉下缘到肠系膜下动脉的上缘） 16b2腹主动脉周围淋巴结(肠系膜下动脉的上缘到腹主动脉分叉处) 17：胰头前部淋巴结 18：胰头下淋巴结 19：横隔下淋巴结 20：食道裂口部淋巴结 110：胸部下部邻近食道淋巴结 111：横隔上淋巴结 112：后纵隔淋巴结 日本胃癌淋巴结廓清： LMU/MUL/MLU/UML:全胃癌，只是所在的主要部位不同。行全胃根治切除术N1: 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6. N2: 7,8a,9,10,11p,12a,14v N3: 8p,12b/p,13,16a2,16b1,19,20 M: 14a,15,16a1,16b2,17,18,110,111,112 LD/L: 远端胃，行幽门侧胃切除 N1: 3,4d,5,6.
胃癌淋巴结清扫研究进展 发表时间：2013-06-07T10:29:03.483Z 来源：《医药前沿》2013年第11期供稿作者：刘林勋吴新民郭亚民 [导读] 目前，国内外学者均认为 D2 手术对于提高进展期胃癌患者的生存期有一定的益处 刘林勋吴新民郭亚民（青海大学医学院研究生院青海西宁 810000） 【中图分类号】R73-3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0085-02 在胃癌根治术中，原发灶切除术式已基本成熟，而近年来，胃癌切除术后生存率、并发症较前有了改观除了早期胃癌的诊断率提高外还与淋巴结清扫或扩大清扫有关，因此关于淋巴结转移及淋巴结清扫便成为胃癌根治术中的焦点及探讨的话题，本文就胃癌根治术中淋巴结清扫的现状及研究进展做一综述。 1 胃癌预后与淋巴结转移的关系 胃癌胃壁肿瘤浸润程度与淋巴结转移的范围和程度密切相关。淋巴结波及范围的判定参照日本13版规约的N的解剖学分期的解析.多宗资料及大样本研究中心的数据显示随着淋巴途径的波及范围由近及远，患者5年生存率呈递减趋势。另外.按照第7版UICC／TNM分类用计算淋巴结转移枚数的指标解析显示，胃壁的浸润深度的增加淋巴结的转移数量也增加，同时5年生存率随之降低。因此.外科手术设计与实施时，应充分将胃周淋巴流向、区域淋巴结转移的部位和最大限度淋巴结廓清数量考虑在内是需要的。 2 胃癌淋巴结转移规律 肿瘤的转移机制目前仍不明[1],但研究表明癌瘤以淋巴转移为主，胃癌的淋巴循环非常丰富，从紧靠胃壁到腹主动脉旁淋巴结，可将其分成1、所属脏器附近淋巴结（壁淋巴结、旁淋巴结）；2、动脉沿线淋巴结（中间淋巴结）；3、动脉根部淋巴结；4、腹主动脉旁淋巴结。以往认为，肿瘤的转移或（和）淋巴转移遵循由近及远的原则，并在此基础上，将研究成熟的乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node SLD）的概念运用到胃癌中，SLD是指先引流肿瘤淋巴液并最先发生转移的淋巴结，如果按照解剖学及“由近及远”的转移原则，SLD 应当位于离胃癌原发病灶最近的胃壁淋巴结或旁淋巴结及N1，因此理论上如果未检测到此淋巴结转移，那么就可以免于行规范的胃癌根治性切除和广泛性淋巴结清扫（ELDH）,或者发现此淋巴结转移，则可以行区域性集中清扫或重点清扫，以获得良好的预后，但是胃癌淋巴引流错综复杂，同一部位肿瘤的SLD不经相同，甚至发现SLD并不在N1[2],有资料显示52.9（28/54）的SLD位于邻近胃癌病灶，而24%SLD分布在N2-N3之间。Li 的研究也结果显示，孤立淋巴结转移的胃癌患者中82.5% 的转移淋巴结位于N1，而17.4% 的转移淋巴结位于N2和N3,LEE发现SLN 最常见的部位是胃左动脉旁，即第7 组淋巴结。似乎胃癌的淋巴结转移无规律可循，或许对前哨淋巴结的定义不单单趋于解剖学上，而在于功能学上，这有待于进一步研究。多项研究仅仅针对不同时期胃癌淋巴结转移个数的统计，对淋巴结转移路径涉及较少，但一些国内外文献中研究的胃癌淋巴转移亦显示出相似性或规律性[3][4][5]，胃上部癌转移发生率高的部位主要是: No. 6、3、4、1、5、7、8a、9，胃下部癌清扫范围包括: No. 1、3、4d、4sb 及部分4sa、5、6、7、8a、9、11p 淋巴结。通常淋巴结转移循序渐进，转移率较高的淋巴结可能是淋巴结转移的起始，但仍有一些胃癌可以发生跨越式转移，即直接越过N1到达N2。 3 胃癌淋巴结清扫的范围 半个世纪以来，D2手术的良好预后使其广泛开展，手术风险逐渐降低，越来越受到外科医师的认可，也成为胃癌根治术的标准术式，但对于D2淋巴结清扫范围仍然存在争议，其中以日本为代表的亚洲国家通过回顾性研究认为D2术式明显延长患者5年生存率[6][7][8]。而大部分欧美国家缺对此持怀疑态度并认为D2较D1并未明显延长患者生存率，并对日本的回顾性分析解释为早期胃癌检出率提高和手术经验的积累促成了生存率提高，而非手术方式改变[9],但是近年来，对于D2术式的认可东西方趋于统一，认为D2 术更能降低进展期胃癌术后复发率和病死率并提高生存期[10][11]。由于我国胃癌多为进展期，故对D2手术的认知及掌握度较欧美更接近于日本。2010年日本第14版《胃癌处理规约》(废弃原来的解剖学N的分类，因此，新版D的定义是以手术方式规定的淋巴结廓清范围的分类，并基于已有的淋巴转移频率及清扫效果相关的数据，将淋巴结清扫范围定义为D1／D2，消除淋巴结分级的不连续性、临床分期的不确切性以及淋巴结分级变更。新版中将原来N1(1～6个淋巴结转移)分解为N1(1～2个淋巴结转移)和N2(3～6个淋巴结转移);将原来的N2(7～15个淋巴结转移)定义为新版的N3a原来的N3(＞15个淋巴结转移)定义为新版的N3b。 1.1-6组淋巴结，除远端胃切除和保留幽门的胃切除术中将2组淋巴结予以保留外，其余术式中均要求行淋巴结清扫术，其目的是防止过度清扫2组淋巴结而导致的残胃血运障碍，1、3组淋巴结常规清扫，其中3组淋巴结在各项研究中均提示有较高的受侵率，4组淋巴结清扫依据术式而定，全胃癌中均清扫，远端与近端胃癌中前者要求保留胃短动脉旁淋巴结。 2.7～9组淋巴结:在最新的日本胃癌处理规约中，将第7组淋巴结纳入 D1 清扫范围。很多国内外的研究报告中也提示第7组淋巴结有较高的转移率[12][13][14]，所以提倡在早期胃癌中因予以清除，第8，9 组淋巴结在D2术中已列为常规清扫，而且由于7、8、9组淋巴结在解剖上无明显界限，故笔者经验认为靠近胃左动脉根部结扎血管利于清除这类淋巴结。 3.10组淋巴结:第10组淋巴结在远端胃癌中被列为第3站淋巴结，但在全胃切除及近端胃癌根治术清扫第10组淋巴结是必要的。随着手术技巧的提高，主张在保留脾脏的情况下行第10组淋巴结清扫不仅可以减少术后并发症，也提高生存率[15]。 4.11、12组淋巴结:11组淋巴结可分为11p(近侧)和11d(远侧)，其中11p淋巴结在远端胃癌中转移率不高为6.1%[16]近端胃癌11组淋巴结两个亚组转移率为13%和25%，因此，远端胃癌清扫11p即可，而近端胃癌行全胃切除时，11p和11d需同时清扫。12组淋巴结按照与十二指肠韧带关系分不同亚组，其中12a在新版胃癌处理规约中实行远端胃和全胃切除时D2清扫时列为常规予以清扫,而12p和12b是否清扫国内外尚有争议[17]。12b淋巴结在国内研究中也显示与肿瘤的侵润深度及淋巴结转移数目有关，并呈正相关，因此对其清扫有可能对肿瘤的预后有期待的影响。 5.13～15组淋巴结:第13组淋巴结转移率不高，因此对其清扫存在争议，在新版日本胃癌规约中将其列为M1，但同时也之处在合并十二指肠侵润或转移中应将其清扫，因此术中常规探查十二指肠韧带后方及胰头周围，发现可以淋巴结因予以切除。日本学者在对13740例胃癌患者中行第14组淋巴结清扫的2513患者数据对比分析发现第14组淋巴结转移远比想象中的高，且第6组淋巴结转移是影响其转移的独立因素，因此主张在保障手术安全情况下，发现第6组淋巴结转移时，常规清扫第14组淋巴结以达到根治的目的。第15组淋巴结转移率也较低，在剥离横结肠系膜前叶时简单予以清扫即可得到较好的疗效。 6.第16组淋巴结属于第3站淋巴结，是否清扫既往争议较大。JCOG9501临床研究中不提倡包括第16组淋巴结在内的扩大淋巴结清
